Læger efterlyser ny tilgang til behandling af atopisk eksem

Et for ensidigt fokus på forbedring af EASI-scoren kan skygge for andre vigtige behandlingsmål, som måske ligger patienter med atopisk eksem mere på sinde. Danske dermatologer efterlyser en treat-to-target tilgang, som tager højde for komorbiditet og hensyn til den enkelte patients ønsker.

Når lægemidler til behandling af atopisk eksem vurderes i kliniske forsøg, er det primære endepunkt en reduktion af Eczema Area and Severity Index (EASI) scoren på mindst 75 procent – også kaldet EASI-75. Derfor er det også typisk den score, dermatologer anvender i klinikken for at vurdere, om en behandling er effektiv. Men selvom reduktion af eksem er et vigtigt objektivt behandlingsmål, er det ikke alle patienters primære mål.

”Det er ikke nødvendigvis sådan, at det eneste saliggørende er at opnå 75 procent reduktion af eksem. Nogle patienter lægger for eksempel mere vægt på, at de vil have færre sygedage eller en bedre livskvalitet,” siger Christian Vestergaard, overlæge på Afdeling for Hud- og Kønssygdomme ved Aarhus Universitetshospital og klinisk lærestolsprofessor i Dermato-Venerologi på Aarhus Universitets Institut for Klinisk Medicin.

I en artikel i American Journal of Clinical Dermatology slår han sammen med danske kolleger til lyd for en treat-to-target-strategi med en udvidet værktøjskasse af validerede opfølgningsmetoder og et tættere samarbejde med patienterne. Formålet er at sætte individuelle og klare behandlingsmål, som gør det muligt at vurdere, om behandlingen har den ønskede effekt for den enkelte patient.

”Vores budskab er, at der er masser af velbeskrevne og validerede metoder til at måle, om vi når et bestemt behandlingsmål. Vi skal ikke begrænse os til kun at se på EASI-scoren eller DLQI (Dematology Life Quality Index, red.). Der er mange andre domæner, som betyder noget for patienterne, og vi skal samarbejde om at finde frem til målet for behandlingen – dels for at have noget at arbejde frem imod, men også for at vi kan vurdere, om behandlingen har fejlet, og om vi skal prøve noget andet,” siger Christian Vestergaard. Han uddyber:

”Som praksis er i dag, kan man komme til at vedligeholde en behandling i lang tid uden at nå det mål, man gerne vil. En væsentlig pointe i treat-to-target-konceptet er, at vi forholdsvist tidligt skal stoppe op og spørge os selv, om vi har nået det, vi satte os for.”

Veldefinerede værktøjer

I 2008 blev der taget initiativ til at standardisere endepunkterne i kliniske forsøg med lægemidler til atopisk eksem. Harmonizing Outcome Measure for Eczema (HOME)-initiativet resulterede i en række anbefalinger til, hvilke værktøjer man bør anvende til at vurdere lægemidler, hvilket har gjort det muligt at sammenligne kliniske studier. Men de anbefalede værktøjer forholder sig ikke til komorbiditet som astma, høfeber, depression, angst, søvnløshed, tabt arbejdsevne og stigmatisering, hvorfor lægemidlernes effekt på disse komorbiditeter er ubeskreven i de kliniske forsøg. For patienterne spiller komorbiditet imidlertid en væsentlig rolle.

”Man kan for eksempel have en patient med et stort ønske om at få færre sygedage, mens det er mindre vigtigt for patienten, hvordan vedkommende ser ud. I det tilfælde er det ikke EASI-scoren, men antallet af sygedage, vi skal have for øje, når vi evaluerer behandlingens effekt,” siger Christian Vestergaard.

”Vi spørger allerede i dag patienterne om, hvordan de har det, og om de går på arbejde, men vores budskab er, at vi skal bruge veldefinerede værktøjer til at måle disse ting og en systematisk treat-to-target-strategi for at sikre os, at vi opnår det ønskede med behandlingen.”

Stiller krav til dermatologerne

Når treat-to-target-strategien ikke er implementeret i den kliniske praksis i dag, skyldes det ikke mangel på værktøjer. Der findes et væld af validerede værktøjer til vurdering af sværhedsgraden af atopisk eksem og komorbiditeter som angst, depression, søvnløshed og arbejdsevne.

”Vi har begrænset tid med patienterne, og den går hurtigt, hvis vi skal score alt muligt. Vi kan ikke bruge alle værktøjer hver gang, og det er slet ikke målsætningen. Vi skal udvide værktøjskassen, men vi skal kun bruge de værktøjer, der giver mening for den enkelte patient,” siger Christian Vestergaard.

Han medgiver, at det stiller større krav til dermatologerne, og at det vil være nødvendigt at inkludere andre specialer i behandlingen – for eksempel hvis målet med behandlingen er at reducere angst eller depression. 

”Derudover vil implementeringen kræve et elektronisk system, som patienterne kan indrapportere til løbende. Det kræver også, at vi har tiden og ressourcerne til at evaluere tingene, og det kan jo være svært, hvis man kun har ti minutter til hver patient,” siger Christian Vestergaard.

Manglende evidens

I første omgang er det ikke meningen, at treat-to-target-strategien skal have indflydelse på det indledende behandlingsvalg. 

”Treat-to-target handler endnu ikke om valg af behandling, for vi har ingen studier, der visse, at dette eller hint lægemiddel er bedre, hvis man for eksempel har depression eller nedsat arbejdsevne. Det handler mere om opfølgning og om at skifte behandling, hvis ikke behandlingsmålet opnås,” siger Christian Vestergaard. 

Af samme grund er der for nuværende ingen evidens for en gavnlig effekt af en treat-to-target-strategi for atopisk eksem, men det bør ikke være et argument for at forkaste konceptet, mener Christian Vestergaard.

”Vi finder ikke ud, om det har en gavnlig effekt, medmindre vi gør et forsøg. Derudover er der inden for reumatologien evidens for, at en treat-to-target strategi fører til mere effektiv og succesfuld behandling. Vi skal selvfølgelig undersøge og følge op på, om det også gælder for atopisk eksem, men det formoder jeg.” 

Artiklen er først udgivet i Medicinske Tidsskrifters trykte specialist-magasin, udgivet i marts 2024.