Kjeld Møller: Almen praksis må på banen for at få indflydelse i sundhedsklynger

Almen praksis har ikke umiddelbart fået tildelt nogen plads i de sundhedssamarbejdsudvalg, der skal koordinere og sætte retningen de nye sundhedsklynger, som ifølge en ny aftale mellem regeringen, Danske Regioner og KL skal skabe mere sammenhængende patientforløb.

Og det synes professor i sundhedsøkonomi Kjeld Møller Pedersen, at almen praksis burde have fået på linje med de andre aktører i klyngerne i form af region og dens kommuner.

“Når jeg læser aftalen, springer det i øjnene, at det endnu er uafklaret, hvordan almen praksis skal repræsenteres i klyngernes ledelse. Aftalen slår fast, at hvert af de regionale sundheds-samarbejdsudvalg skal bestå af tre regionsrådsmedlemmer og en kommunal repræsentant for hver klynge i form af borgmesteren eller udvalgsformænd. Almen praksis er derimod ikke nævnt ud over, at udvalget vil inddrage den i arbejdet. Og det bør laves om, da almen praksis, kommuner og region skal optræde ligeværdigt for rigtigt at kunne samarbejde og opnå gode resultater til gavn for patienterne,” siger Kjeld Møller Pedersen.

Praksis svær at passe ind

At de tre aftaleparter har undladt at give praksis en plads, tager han som et udtryk for, at almen praksis er en speciel konstruktion, fordi den ikke har nogen myndighedsrolle.

“Selv om regionerne bærer det overordnede ansvar for behandlingen, giver det ingen mening at lade dem repræsentere almen praksis, som jo er selvstændige enheder. Og da almen praksis er en kontraktlig partner, ligger det ikke lige for at den optræde på lige fod i udvalget med en borgmester. Det er det, der er dilemmaet,” siger Kjeld Møller Pedersen.

Som den særlige konstruktion, som almen praksis er, synes han det er vigtigt, at den selv kommer på banen med et konstruktivt indspark til, hvordan den bedst muligt kan blive repræsenteret i udvalget.

“Almen praksis kan selvsagt ikke blive præsenteret af PLO, da hele idéen med klyngerne jo netop er at finde løsninger på lokale problemer. De folk, der skal involveres i klyngernes ledelseslag, skal komme fra det lokale sygehus, kommunerne, og de praktiserende læger omkring det,” siger Kjeld Møller Pedersen.

At finde en lokal repræsentant for praksislægerne kan være svært, da de praktiserende læger ikke ligefrem er kendte for at ville gå i takt, og det kan dermed blive noget af en udfordring for vedkommende at få de enkelte praksislæger med på vognen. Egenrådigheden har jo undertiden været akilleshælen for almen praksis.

“Når alt kommer til alt, så har almen praksis det ligesom katten - at den er sgu sin egen. Og omvendt, så kan katten jo også være sød og rar og se sig som et fuldgyldigt medlem af familien. Så derfor afhænger klyngernes succes også lidt af almen praksis´ eget udspil. Den skal finde en model, som i virkeligheden indfanger det unikke ved almen praksis og så jo samtidigt også spiller dem på banen som en afgørende samarbejdspartner,” siger han.

Mangel på ligeværdighed går igen

Udfordringen med at lave et udspil, der giver almen praksis lige så meget at skulle have sagt som kommunerne og hospitalerne, er ikke ny. For en lignende problematik var til stede i det udspil om de såkaldte sundhedsfællesskaber, som den tidligere regering fremsatte som et væsentligt element i deres forslag til en sundhedsreform tilbage i 2018.

“Regeringen gjorde i første omgang den usigelige dumhed at sætte sygehuset for bordenden i det samarbejde. Og så bliver det ikke ligeværdigt. I stedet kommer hospitalerne til at optræde som en storebror, der let kommet til at dominere sine søskende. Og så er der jo ikke tale om noget samarbejde,” siger Kjeld Møller Pedersen. I det endelige forligsudspil blev det dog rettet.

Samarbejdet kan kun komme i gang og bære frugt, hvis sygehusene er villige til at indgå i en dobbeltrolle, hvor de ud over at levere den mest specialiserede behandling også agerer servicestation for almen praksis og kommunerne, så de i fællesskab kan finde nye modeller for samarbejder. At det kan lade sig gøre er Silkeborg Sygehus, Sygehus Lillebælt og Randers Sygehus gode eksempler på, da de gennem de senere år har indgået i frugtbare samarbejder med almen praksis og fundet løsninger på fælles problemer.

“I Randers har parterne over en flerårig periode taget 10-20 fælles problemer op og for hvert problem udtænkt et forslag til en løsning, som de har afprøvet i praksis i, hvad de kalder en laboratoriemodel. Da modellen havde 10 års jubilæum for fire år siden, kunne parterne klappe hinanden på ryggen som tak for godt og ligeværdigt samarbejde,” siger han.

Medicinsk Tidsskrift: Ud over at lave aftaleteksten om, så almen praksis får tildelt en plads i sundhedssamarbejdsudvalget - skal der ikke regler eller lovgivning til at sikre, at de kommende sundhedsklynger arbejder lige effektivt og på samme måde?

“Nej, det er en fejltagelse at sige, at forholdene lokalt skal være ensartede, da de jo netop er forskellige. Man skal behandle folk forskelligt for at opnå lighed,” siger Kjeld Møller Pedersen, der peger på, at klyngerne kommer til at adskille sig markant både hvad angår sygdomsbyrde, urbanisering, afstande og rekruttering. Det bliver ministerium, styrelse og regionsrådspolitikerne nødt til at tage højde for i deres videre arbejde med at definere klyngerne. Selv om der uden tvivl vil være behov for en vis grad af standardisering, skal de efterlade god plads til, at parterne kan udtænke løsninger tilpasset lokale forhold.

“Jeg er usikker på, om feltet egner sig til lovgivning. Men selv hvis Sundhedsstyrelsen nøjes med kun at udsende nogle retningslinjer, er det vigtigt, at de understøtter en model, der tillader de 1000 blomster at blomstre,” siger Kjeld Møller Pedersen.

Det var netop en sådan strategi, som Regionshospitalet i Viborg forfulgte, da det i 2017 gik sammen med en række omkringliggende kommuner og almen praksisser for at teste, om det kunne lade sig gøre at lade hjerterehabilitering foregå ude i kommunerne, så sygehusene fik frigivet plads, og patienterne kom tættere på deres hjem. Da det viste sig, at det godt kunne lade sig gøre, blev tiltaget implementeret i hele Region Midtjylland.

“Hvis alle parter slavisk havde ladet sig styre af et direktiv fra en myndighed, der dikterer, at hjerterehabilitering fremover skal foregå ude i kommunerne, kunne det være blevet en fiasko, fordi det kun gav gode resultater i nogle få kommuner. Set i det lys er vigtigt, at aftalepartnere ikke får trang til at overstyre de nye sundhedsklynger,” siger han.

Med løse tøjler må man til gengæld finde sig i, at der ikke er lige meget fremdrift i alle klyngerne. Her må man efter bedste beskub forsøge at støtte op om de klynger, der har svært ved at komme i gang, siger han.

“Men i stedet for fra begyndelsen af at prøve at regulere tingene til døde, så lad os lige se, i hvor stort et omfang det overhovedet blive et problem,” siger Kjeld Møller Pedersen.