Leif Vestergaard: Forslag til forenklet honorarstruktur udgør et paradigmeskift

Faktureringen i almen praksis skal fremover gå fra detaljerede honorarer for specifikke ydelser som vaccination, øreskylning eller oplægning af spiral til at være fokuserede på den samlede betaling for den samfundsopgave, almen praksis skal løse.

Sådan lyder indgangen til den imødesete rapport, som Honorarstrukturrådet netop har afleveret til PLO og Danske Regioner til brug i de kommende overenskomstforhandlinger.  

’Forenkling og faglighed med fokus på patienten’ hedder rapporten, der lægger op til et helt nyt paradigme, når praktiserende læger skal fakturere regionen for deres ydelser (se fakta om kroner og ører under artiklen).

”Samspillet mellem almen praksis og det øvrige sundhedsvæsen fungerer ikke. Der er for meget knopskydning i den nuværende honorarstruktur, som er blevet alt for indviklet. Det er opslidende både for regionerne og de praktiserende læger. Det kræver radikale ændringer, hvis parterne ikke fremover skal skændes om overtrædelser og specifikke ydelser i forhold til overenskomsten,” siger Leif Vestergaard, der er formand for Honorarstrukturrådet. Rådet består af både praktiserende læger, forskere og regionalt ansatte økonomi- og hospitalsdirektører. 

Rapporten, som er 234 sider lang, er baseret på 10 møder med en varighed på cirka otte timer hver.

Tre former for konsultationsydelse

Med det nye forslag til en forenklet honorarstruktur reducerer Honorarstrukturrådet ydelseskoderne markant og vil indføre et paradigmeskift, fortæller Leif Vestergaard med eftertryk på ordet ’markant’. Tre forskellige former for konsultationsydelser udgør et bud på en balance mellem forenkling på den ene side og præcis honorering af lægens indsats på den anden side.

I dag findes der en underskov af ydelseskoder, der næsten beskriver det samme, forklarer formanden, der også er formand for Etisk Råd og tidligere direktør i Region Midtjylland og Kræftens Bekæmpelse. I rådets oplæg skal der fremover blot være en enkelt, en almindelig og en udvidet ydelse.

 ”I vores forslag er der også kun én enkelt ydelseskode for brug af særligt apparatur som eksempelvis et EKG-apparat. Og der er én anden ydelseskode for analyser i eget laboratorie. Det bliver mere overordnet, logisk og enkelt. I dag er det sådan, at hvis der ikke findes en kode for en bestemt ydelse, så får lægen nemt den opfattelse, at så kan han eller hun ikke udføre den som praktiserende læge. Det ændrer vi, så lægerne får mulighed for at lave det, der er fagligt rigtigt for patienten,” siger Leif Vestergaard.  

Nye begreber: “Pluspatienter” og “den gode læge” som fast honorarelement

Honorarstrukturrådet foreslår, at den nye honorarstruktur skal indeholde et fast honorar per borger for at være slet og ret ’den gode læge’, Honoraret dækker ifølge rapporten, at den praktiserende læge påtager sig sin rolle som gate-keeper og aktør i det nære sundhedsvæsen. Der vil også være to faste honorarer per tildelt kapacitet – én for populationsomsorg og én for koordinering. Derudover foreslår rådet, at en del af det faste honorar differentieres efter relevante karakteristika i populationen som sygelighed, alder og socioøkonomi. Det differentierede honorar udbetales månedligt sammen med den del af det faste honorar, der er baseret på population og koordinering. 

Kronikerhonoraret bliver også afskaffet i det nye forslag. I stedet indfører man et begreb kaldet ’pluspatienter’, hvor lægen kan udvælge fem procent af sine patienter som ekstra omsorgskrævende, og for denne patientandel, hver 20. patient, kan den praktiserende læge fakturere ekstra 25 procent. Procentsatsen kan differentieres rundt i landet fra tre til syv procent, afhængig af hvor sociodemografisk udfordret lægens population er.

”Kronikerhonoraret har typisk været til mennesker med KOL og type 2-diabetes. Men pluspatienter kan også være kræft- eller hjertepatienter, eller det kan være patienter, der på anden måde er hårdt ramt af livet. De fem procent er et gennemsnit, og nogle steder er tallet højere, men nu får praktiserende læger en anerkendelse for i hvert fald en andel af de komplekse patienter, de har tilknyttet deres praksis. Regionerne og lægerne må i fællesskab blive enige om, hvor hårdt ramt netop deres specifikke del af populationen er,” siger Leif Vestergaard. 

Der er reserveret 230 millioner kroner årligt til denne nye form for fasthonorering, fremgår det i rapporten. En vis eksklusivitet er forbundet med at blive udpeget til pluspatient. Man bærer prædikatet 12 måneder af gangen, og det skal give værdi og gøre en forskel for patienten, forklarer rådet i rapporten. Det betyder også, at lægen selv skal prioritere hvilke patienter, der gøres til pluspatienter.

Honorarstrukturrådet lægger også op til at gennemføre en systematisk betaling for tværsektorielt arbejde. ”Når lægens behandling foregår i samarbejde med eksempelvis hospitaler, kommune eller politi, skal lægen have honorar for det. Det har man nok været enige om hidtil også, men det har ofte været uklart og genstand for skænderier hvordan,” siger Leif Vestergaard.  

DSAM er mere involveret end tidligere

Som noget nyt er DSAM i højere grad blevet involveret i arbejdet. "Det her er et fagligt oplæg, ikke et teknisk oplæg med udførlige specifikationer," siger Leif Vestergaard overordnet om rapporten.  

Den nye honorarmodel gør op med den 1:1 sammenhæng mellem opgaver og honorarer, der har domineret honorarmodellen for almen praksis, lyder det. Det betyder også, at de opgaver, som almen praksis skal løse, ikke fremover er beskrevet via honorarstrukturen, men via en såkaldt ’common trunk’ for almen praksis – udarbejdet af DSAM og godkendt af parterne i en høringsproces. Forslaget til ny honorarstruktur skal derfor ses i sammenhæng med overenskomsten i øvrigt, men også de faglige oplæg, der er med til at sætte rammen om de praktiserende lægers virke såsom DSAM’s ’Pejlemærker for almen medicin’ og ’Professionsetik for praktiserende læger’.

Honorarstrukturrådet har i den sammenhæng noteret sig, at der ikke foreligger en beskrivelse af hvilke opgaver, man forventer udført i almen praksis og hvilke kompetencer og udstyr, lægerne forventes at være i besiddelse af, forlyder det i rapportens indledning. Honorarstrukturrådet har derfor anmodet DSAM om at udarbejde et udkast til en beskrivelse. Rapporten omtaler et sådant papir som en ”Common trunk” (fælles basale opgaver) for faget almen medicin.

”’Common trunk’ er en beskrivelse af, hvad praktiserende læger bør lave. En beskrivelse af faget simpelthen, i en meget konkret liste over opgaver. Nogle praktiserende læger vil sige, at det der, det kan jeg ikke. Muligvis er der en læge, der i sin praksis ikke lægger spiral op. Kvinderne i den praksispopulation har ikke brug for det, da de overvejende er ældre. Så aftaler man en undtagelse fra det generelle papir med regionen,” siger Leif Vestergaard.

DSAM beskriver den faglige opgave, og PLO forhandler vilkårene. ”Vi kan ikke have en situation, hvor vi med en ny form for honorarmodel ikke længere ved, hvad de praktiserende læger laver. Derfor skal DSAM lave et udkast til en beskrivelse af arbejdet, som derefter skal i høring. Den opgave har selskabet taget rigtig godt imod,” siger Leif Vestergaard.

En overskuelig model

Den nye honorarstruktur har været genstand for en del forventningens glæde allerede. PLO-formand Jørgen Skadborg har over for sine medlemmer omtalt den som en del af løsningerne på et ”nidkært” kontrolregime. Udspillet er også samme sted blevet nævnt som en del af den udlugning, der skal til over for læger, der overfakturerer med personlig berigelse som formål. Den endelige tryktest af produktet kommer til at ske, når det aktuelle dokument skal inddrages i overenskomstforhandlingerne mellem PLO og Regionernes Lønnings – og Takstnævn (RLTN).

Dokumentet skal bruges som værktøjskasse i videre forhandlinger, og i den proces kan der måske være elementer, som man ikke kan blive enige om at gå videre med parterne imellem. Kan man bruge enkelte forslag fra jeres rapport, eller skal alt implementeres, for at det giver mening? 

”Det, vi afleverer, er et helstøbt forslag, der hænger sammen og er logisk. Helt grundlæggende er det et færdigt stykke arbejde. Men jeg vil advare imod, at man laver flere ydelseskoder. Så bliver vi holdt fast i det gamle paradigme. Men der er stor forståelse hos os, hvis parterne ændrer på de takster, vi har regnet på,” siger Leif Vestergaard.

Folk har ventet med længsel på et oplæg til noget forenkling. Overraskede det dig, hvor omfattende det trods alt blev med 234 normalsider?

”Når det bliver så langt, er det fordi, vi beskriver, hvad almen praksis består af. Det kan man ikke gøre på to sider. Vi redegør nøje for alle ydelser, og hvordan de bliver omlagt. Konsultationstaksten bliver sat op nogle steder, eksempelvis, og vi redegør nøje for tværsektorielle konferencer. Men modellen som sådan kan beskrives på en side. Så på den måde synes jeg, vi lever op til forventningerne. Nogle synes nok, vi er gået for langt, idet vi også kommer ind på størrelser som tillid og introducerer et begreb som ’common trunk’. Men hvis man skal forenkle, så skal man skifte paradigme, og det har vi gjort ved at inddrage disse begreber,” siger Leif Vestergaard.

Den tidligere regionsrådsdirektør tilføjer, at der i rapporten også forefindes en vis kritik af regionernes rolle. ”Der har været for meget økonomi og for lidt faglighed. Vi anbefaler fremover tilsyn på det faglige, det økonomiske og det ledelsesmæssige plan. Vi forestiller os blandt andet, at regionerne tilknytter en slags konsulenter med indsigt i almen praksis, der med tavshedspligt kan opsøge klinikker, som er udfordrede på eksempelvis fagligheden eller overholdelse af aftaler omkring åbningstider. Som det er lige nu, er parterne ved at slide hinanden op. Og det er ikke godt for det danske sundhedsvæsen,” siger Leif Vestergaard. 

• den nuværende vægtning på landsplan ændres, så de faste honorarer i gennemsnit udgør ca. 35 procent og de aktivitetsafhængige honorarer udgør ca. 65 procent, det svarer til fordelingen før 2018-overenskomsten
• den nye honorarstruktur skal indeholde et fast honorar kaldet ”Den gode læge” (440 kroner årligt per borger)
• den nye honorarstruktur skal indeholde to faste honorarer per tildelt kapacitet – populationsomsorg (50.206 kroner årligt) og koordinering (25.103 kroner årligt)

Honorarstrukturrådet foreslår, at den nye honorarstruktur indeholder:

• tre konsultationsydelser (henholdsvis enkel 38 kroner, almindelig 159 kroner og udvidet 440 kroner). Det kan være lægen og/eller praksispersonale, der udfører alle tre konsultationstyper, honoraret for konsultationen er det samme
• tillæg for konsultationer i hjemmet (sygebesøgstillæg til 158 kroner og afstandstillæg på 15 kroner per påbegyndt kilometer)
• aktivitetsafhængigt honorar for tværsektorielle konferencer (fra 38 til 784 kroner) og tillæg til konsultationsydelserne for pluspatienter

Herudover fire konsultationstillæg, for diagnostiske undersøgelser med særligt apparatur (156 kroner), laboratorieanalyser (104 kroner), operationer (333 kroner) og skadestuebehandlinger (207 kroner)

Kilde: 'Forenkling og faglighed med fokus på patienten’, rapport, maj, 2023