Læger med belastet patientpopulation henviser færre til diabetesrehabilitering
Hvis du er praktiserende læge med en belastet patientpopulation, er der ringere sandsynlighed for, at du får henvist dine patienter til kommunale rehabiliteringsprogrammer for type 2-diabetes.
Selvom det danske, skattefinansierede sundhedsvæsen i princippet burde sikre lige adgang til sundhedsydelser for alle, så eksisterer der stadig social ulighed i det danske sundhedsvæsen. En del af problemet falder tilbage på praktiserende læger, fordi de ikke altid får henvist deres patienter til opfølgende sundhedstilbud. Det er konklusionen på et studie publiceret i tidsskriftet SSM-Population Health, hvor forskere fra Københavns Universitet og Københavns Kommune har undersøgt, hvorvidt praktiserende læger henviser deres patienter til kommunens rehabiliteringstilbud for type 2-diabetes.
”Vi så en klar tendens til, at læger fra områder med en belastet patientpopulation henviste færre patienter til diabetesrehabilitering end læger med et mindre belastet patientgrundlag,” siger Anne Mette Bender, der er førsteforfatter til studiet og adjunkt på Afdeling for Social Medicin på Københavns Universitet.
I studiet indgik knap 3.500 patienter fra 432 praktiserende læger i Københavns Kommune, som i perioden 2015 til 2018 blev diagnosticeret med type 2-diabetes. Af disse blev 656 patienter (19 procent) i 2015 til 2021 henvist fra deres praktiserende læge til et kommunalt rehabiliteringstilbud for patienter med diabetes, der for eksempel består af patientundervisning, træning og madlavning. For alle henviste patienter trak forskerne data om uddannelse, indkomst og tilknytning til arbejdsmarkedet. Desuden brugte de Danish Deprivation Index (DADI) til at beregne, hvor belastet patientgrundlaget var for den enkelte praktiserende læge.
Svært at komme til bunds
Resultaterne viste, at den enkelte patient havde større chance for at blive henvist, hvis han eller hun havde en lav indkomst eller var arbejdsløs. Men kiggede man overordnet på praksisniveau, så viste resultaterne, at praktiserende læger med et belastet patientgrundlag samlet henviste færre til diabetesrehabilitering end læger med et mindre belastet patientgrundlag.
”Forklaringen kan være, at læger fra områder med få belastede patienter har bedre overskud til at tage sig af de dårligt stillede, så dem tager man sig særlig godt af,” siger Anne Mette Bender og tilføjer:
”Derimod kan læger med mange belastede patienter have svært ved at komme til bunds i de mange ekstraopgaver, der er forbundet med de belastede patienter, hvor de skal være tovholder på kontakt til kommune, speciallæger og hospital. Så i en travl hverdag ender de med at få henvist færre patienter.”
Samtidig hæfter Anne Mette Bender sig ved, at det kun er 19 procent eller hver femte nydiagnosticerede patient med type 2-diabetes, der blev henvist til rehabiliteringsprogrammet. Og halvdelen af de praktiserende læger henviste ingen patienter overhovedet.
”Det er for lidt, og det betyder også, at det er en meget selekteret population, der ender med at modtage den kommunale indsats. Praktiserende læger har ikke pligt til at henvise til kommunale rehabiliteringstilbud, men de opfordres af Sundhedsstyrelsen til at gøre det. Og jeg tvivler på, at en læge i sin egen praksis vil kunne tilbyde patienterne et program som i den kommunale rehabilitering, hvor man har et bredt spektrum af tilbud inden for kost, alkohol, træning og patientuddannelse,” siger hun.
Honorarstrukturen et problem
Anne Mette Bender er også kritisk over for den honorarstruktur, som praktiserende lægers arbejde i øjeblikket aflønnes ud fra. For den tager ikke i tilstrækkelig grad hensyn til, om lægen har et belastet patientgrundlag – og det kan måske igen være årsagen til, at få patienter fra belastede områder bliver henvist til rehabiliteringsprogrammer.
”Der er ikke nogen sociale parametre i den måde, basishonoraret bliver sammensat på i dag. Det afhænger kun af køn, multimorbiditet og alder for lægens patienter. Ændringer i honorarstrukturen fra 2018 gav mulighed for en kompensation for patienter med særlige behov, men kun op til 100.000 kroner årligt, og det er ikke tilstrækkeligt for læger fra belastede områder.”
Hun tror, at et økonomisk incitament vil kunne ændre på den ulighed i henvisninger, som man ser i dag.
”For eksempel kunne læger fra belastede områder have tilsvarende færre patienter, men mere tid til dem. Vi ved fra tidligere studier, at den tid, der normalt afsættes til konsultationer, har vist sig at være utilstrækkelig i belastede områder. Mange af de læger, der i dag bosætter sig i belastede områder, gør det af ideologiske årsager. For de får ikke samme økonomiske gevinst ved at vælge disse områder – og samtidig er det hårdt arbejde,” siger Anne Mette Bender.
Økonomi er ikke nok
I Københavns Kommune har rehabiliteringsindsatsen for personer med type 2-diabetes siden 2016 været samlet i Center for Diabetes og Hjertesygdomme. Her er læge og centerleder Charlotte Glümer enig i, at et økonomisk incitament måske nok kan få flere praktiserende til at henvise til deres tilbud. Men flere andre faktorer spiller ind.
”Ikke alle læger mener, at deres patienter har behov for at komme hos os. Mange læger har travlt i hverdagen og ved ikke nok om, hvad vi kan understøtte deres behandling med,” siger Charlotte Glümer, der ud over at være centerleder også er medforfatter på det videnskabelige studie om ulighed i henvisninger til diabetesrehabilitering.
Til trods for lægernes manglende viden er det dog lykkedes at få flere læger til at henvise siden 2021, hvor det videnskabelige studie stoppede med at registrere henvisningspraksis. I perioden 2015 til 2021 blev kun 19 procent af de nydiagnosticerede med type 2-diabetes henvist til diabetesrehabilitering i Københavns Kommune. I dag henvises 1.100 patienter om året, og 40 procent af disse er nydiagnosticerede.
”Vi gør en del ud af at tage ud i kvalitetsklyngerne og holde oplæg om vores forskellige tilbud. For eksempel har jeg været i en klynge på Vesterbro, hvor vi har aftalt, at deres praksispersonale skal komme ind og besøge os, så de kan se, hvad det er de henviser til.”
Samtidig har centeret i et stykke tid haft et tværsektorielt samarbejde om type 2-diabetes med endokrinologer fra Bispebjerg Hospital, 30 praktiserende læger og deres praksispersonale. Det har nu udviklet sig til, at gruppen mødes fast hver anden uge til en halv times virtuel, tværsektoriel konference i frokostpausen.
”Det fungerer som en sundhedsklynge, og jeg tror, det er det, der skal til for at skabe et godt samarbejde. Vi får viden om hinandens arbejde, og personalet kan med autenticitet henvise til vores rehabiliteringsarbejde i Københavns Kommune,” siger Charlotte Glümer.
Krav at registrere
Københavns Kommune er den eneste kommune i landet, der systematisk har lavet effektmål for resultaterne af deres rehabiliteringsindsats med type 2-diabetes. Blandt andet har de vist, at deres borgerne får reduceret såkaldt ’diabetes-stress’ fra 40 til 22 procent efter et forløb på centeret, og at langtidsblodsukkeret (HbA1c) falder med 6,7 mmol/mol fra start til slut i et forløb, og denne ændring holder efter seks måneder.
I fremtiden vil det blive et krav fra Sundhedsstyrelsen, at alle kommuner registrerer resultaterne af deres rehabiliteringsindsats, og på den måde vil det blive muligt at sammenligne resultaterne på tværs af landet.
Nyt honorarforslag kan hjælpe læger fra belastede områder
- Honorarstrukturrådet har i foråret 2023 færdiggjort en rapport, der lægger op til flere ændringer i de praktiserende lægers honorarer
- Rapporten foreslår blandt andet, at det nuværende kronikerhonorar afskaffes og erstattes af et begreb kaldet ’pluspatienter.’ Her kan lægen udvælge fem procent af sine patienter som ekstra omsorgskrævende, og for denne patientandel kan lægen fakturere ekstra 25 procent
- Procentsatsen skal kunne differentieres rundt i landet fra tre til syv procent, afhængig af hvor belastet lægens population er. Den praktiserende læge skal selv prioritere hvilke patienter, der skal gøres til pluspatienter, og patienterne skal bære prædikatet i 12 måneder ad gangen
- Honorarstrukturrådet lægger også op til at indføre en systematisk betaling for tværsektorielt arbejde, så den praktiserende læge honoreres, når behandlingen foregår i samarbejde med eksempelvis hospitaler, kommune eller politi
- Rapporten, der er afleveret til PLO og Danske Regioner, er foreløbig kun et forslag til brug i overenskomstforhandlingerne i 2024