Gellerup-læge advarer om fordelingsmodel: Man kan ikke spartle sig ud af et skævt fundament

Gellerup-lægen Michael Schriver har forholdt sig til Jakob Kjellbergs forsvar for en national fordelingsmodel. Deep End-klinikejeren fastholder, at der er brug for en model, som rent faktisk medfører færre patienter til de klinikker, der har de tungeste af slagsen. 

Jakob Kjellberg har i Medicinsk Tidsskrift forsvaret den udskældte nye nationale fordelingsmodel, der skal sprede de praktiserende læger mere bredt ud over landkortet som del af sundhedsreformen.

Modellen har afsæt i reel lægesøgning frem for den ideelle af slagsen, påpeger professoren fra VIVE (Det Nationale Forsknings- og Analysecenter for Velfærd), der også har siddet med i Sundhedsstrukturkommissionen.  

 ”Når mænd de facto går mindre til lægen end kvinder, så belaster de også lægen mindre. Det er den virkelighed, vi har taget udgangspunkt i, frem for hvordan lægesøgningen burde være i en ideel verden. At mænd burde gå til lægen mere, er en anden diskussion for mig at se. Vi har lavet en faktabaseret model,” siger Jakob Kjellberg i sit forsvar for modellen, der er lavet af Indenrigs- og Sundhedsministeriet med input fra et ekspertudvalg bestående af blandt andet Kjellberg selv.  

Michael Schriver er praktiserende læge og medejer af Lægerne i Gellerup, der er en Deep End-klinik, men som alligevel står til at modtage 185 patienter mere end hidtil ifølge den nye model, fra 1.600 til 1.785 patienter per lægekapacitet i klinikken. 

Han er ikke enig med Jakob Kjellbergs forsvar for modellen: 

”Det er godt at lave differentierede normtal, hvis den anvendte model tjener sit formål. Desværre mener jeg, at denne model vil gøre mere skade end gavn. Der er en slående uoverensstemmelse mellem det, der beskrives som modellens formål, og de konsekvenser, modellen reelt medfører.”

De ansvarlige for modellen lægger selv op til, at den skal prioritere de sårbare, påpeger Michael Schriver.  

”Jakob Kjellberg siger det selv: Modellen er ikke egnet til områder med mange sårbare patienter, og her må man afstå fra at bruge den. Man burde revidere modellen, så den rent faktisk understøtter det formål, man selv har beskrevet. Jeg tror desværre ikke, Sundhedsdatastyrelsen og Sundhedsministeriet har spurgt om, hvilke patienter der rent faktisk er de mest tidskrævende i den praktiserende læges hverdag,” siger Gellerup-lægen.

Modellen vægter ifølge Michael Schriver ikke de tunge behandlingsopgaver, eksempelvis psykosocialt komplekse patienter. Den tager i stedet udgangspunkt i hospitalsforbrug og konsultationsforbrug og favoriserer derved klinikker med mange patienter, der er dygtige til at bruge sundhedsvæsenet.

”De ’dygtige patienter’ er ofte hurtigt overstået, også selvom de kommer hyppigt. De henter deres medicin og kan finde ud af at blive udredt. Det er bare ikke dem, de praktiserende læger bruger mest tid på per konsultation. Ved at anvende historiske data om forbrug af sundhedsvæsenet reproducerer og forstærker man den historiske ulighed. Det er faktisk katastrofalt,” siger Michael Schriver.

Medicinsk Tidsskrift: Kan det ikke tænkes, at modellen stadig er brugbar i den majoritet af landet, der ikke ser ud som eksempelvis Gellerup eller Vollsmose? At den således faktisk er anvendelig i de fleste tilfælde, og I udgør en undtagelse fra reglen?

”Det mener jeg ikke. Der findes mange klinikker med socialt udsatte patienter, som ikke ligger i områder, der officielt betegnes som udsatte,” siger Michael Schriver og nævner Familielægen Højbjerg som et eksempel. Denne Deep End-klinik ligger i et velhavende kvarter, men har af historiske grunde tiltrukket sig mange komplekse patienter fra Aarhus-forstadens forskellige socialt belastede områder i nærheden. Klinikken står også til at modtage flere patienter. Der er mange andre eksempler, eksempelvis Lægerne Eternitten i Aalborg, supplerer Michael Schriver.

Jakob Kjellberg påpeger i sit forsvar for den nye model, at det ikke er muligt at få data på, hvor lang tid konsultationerne varer i nogle af områderne. Og det er, påpeger han, et grundlæggende problem med den eksisterende honorarstruktur: at man får betaling efter gennemsnitlig tid, selv om konsultationerne i praksis kan tage længere, eksempelvis grundet sproglige eller kulturelle barrierer. 

Denne pointe overbeviser dog heller ikke Michael Schriver.  

”Det er rigtigt, at den nuværende honorarstruktur heller ikke er hjælpsom. Men idéen med et differentieret normtal er netop, at det kan kompensere gennem færre patienter. I Deep End-klinikkerne, hvor vi møder de mest tidskrævende patienter, har vi ikke først og fremmest brug for flere penge i form af et øget honorar. Vi har brug for mere tid. Den tid får vi kun ved at have færre patienter. Det burde denne model sikre os, men den gør det modsatte.”

Jakob Kjellberg er jo helt med på, at der er en række klinikker, hvor man skal gå efter det, han kalder håndholdte løsninger, når modellen ikke passer. Hvorfor går det ikke an?

"Jeg tror ikke det er en god ide bare at spartle væggene i et hus, hvor fundamentet er skævt og risikoen for kollaps stigende. Den løsning, vi laver nu, skal holde i mange år frem. Det er nødt til at være et godt håndværk, hvor formål og løsning passer sammen," svarer Michael Schriver. 

Professor: Vigtig at anerkende usikkerhed i modellen

Kim Rose Olsen er professor i sundhedsøkonomi hos Dansk Center for Sunhedsøkonomi (DaCHE) på Syddansk Universitet, hvor han forsker i honorarmodeller for almen praksis. Han sad også med i udvalget, der rådgav ministeriet om fordelingsmodellen. Han mener, det er centralt, at man husker at anerkende den usikkerhed, der er i modellen.

”Det er et velkendt problem, at modeller baseret på historisk forbrug ikke proaktivt håndterer ulighedsproblemer, men fastholder eksisterende mønstre. Alligevel bruges sådanne modeller ofte, eksempelvis i andre lande som Norge og Storbritannien. En lignende model blev også brugt herhjemme til at differentiere basishonoraret, der blev indført i 2018. Dengang fik modellen ikke kritik. Det tyder på, at kritikken ikke nødvendigvis går på selve normtallene i modellen, den går lige så meget på, at hvordan normtallene bliver brugt i denne omgang: Til at anvise patientantal på klinikniveau.”  

Når man bruger modellen til at anvise et meget specifikt antal patienter, eksempelvis 1785 som hos Gellerup-lægerne, så underkender man den usikkerhed der er i sådanne modeller, mener eksperten, der tilføjer, at i alle andre sammenhænge er vi vant til at se på konfidensintervaller omkring statistiske estimater. Alle modeller vil ramme forkert på nogle punkter, vurderer Kim Rose Olsen. Men det mener han også, at man har signaleret, at man er villig til at forhandle ud fra. 

”Debatten viser, at der er uklarhed om formålet med modellen. Sandheden er nok, at modellen, på det overordnede plan, kan fordele lægerne bedre end i dag – og det er der et stort behov for. Men, der er nogle finjusteringer, relateret blandt andet til konsultationslængde, som må tages i forhandlingsrummet."  

Her kan vi ifølge eksperten lære af Storbritannien, hvor man i mere end 20 år har haft et tværfagligt objektivt udvalg ,der har arbejdet med at monitorere og forbedre den britiske model for ressourceallokering. 

”Man skal anerkende, at det er svært, og man skal rette løbende til, så modellen opfylder formålet, og man skal hele tiden have blik for sammenhæng mellem en model og så andre incitamenter som opgavebeskrivelse, honorar og det samlede antal af praktiserende læger,” siger Kim Rose Olsen.