Klinikker med udsatte patienter ordinerer markant mere – uanset sygdomsbyrde

Der er en betydelig variation i ordinationen af potentielt uhensigtsmæssig medicin (PIM) i dansk almen praksis, og forskellene kan ikke forklares af den enkelte patients kliniske profil og sygdomsbyrde.

Det viser et nyt landsdækkende, registerbaseret kohortestudie, der har analyseret data fra 1.703 almen praksis-klinikker og over 4,3 millioner tilknyttede patienter, og som er publiceret i tidsskriftet BMJ Journal.

For studiets førsteforfatter er det en vigtig sammenhæng, at lægehuse med socialt udsatte patientpopulationer var mere tilbøjelige til at overbehandle deres patienter, uanset den enkelte patients sygdomsbyrde.

"Vi ved ikke hvad det skyldes, og der er nok heller ikke én konkret årsag. Men når patienter med store sociale udfordringer er koncentreret i bestemte klinikker, kan det skabe arbejdsvilkår, der påvirker kvaliteten af behandlingen. Andre studier har eksempelvis fundet, at læger i sådanne klinikker oplever større tidspres og har færre ressourcer til rådighed. Så mit bud er, at det i højere grad handler om de rammer, klinikkerne arbejder under end om den enkelte læge eller patient," siger Amanda Paust, der er post doc ved Forskningsenheden for Almen Praksis, Aarhus Universitet.

Hun hæfter sig ved tydelige forskelle på lægehusenes tilbøjelighed til at anvende potentielt uhensigtsmæssig medicin – også efter at der er taget højde for tilfældig variation og justeret for patienternes alder, køn, sygdomsbyrde og socioøkonomiske forhold.

PIM blandt udsatte patientpopulationer er ikke et provinsfænomen, det findes også i storbyområder, der kan være udfordret af eksempelvis store populationer, som ikke taler dansk, påpeger forskeren.

Resultaterne viser en 13 procent forskel i PIM-tilbøjelighed mellem klinikker med den højeste tilbøjelighed (90.-percentilen) og den laveste tilbøjelighed (10.-percentilen).

Når tallene filtreres efter underordination og overordination, fandt forskerne en relativ forskel på 12 procent for underordination og 50 procent for overordination mellem de to grupper.

PIM blev identificeret ved hjælp af 39 kriterier fra en algoritme, der tager højde for forskellige kombinationer af sygdomme og lægemidler for hver enkelt person i patientpopulationen, som ville indikere behov for enten ophør eller indledning af medicinsk behandling. Graden af social udsathed var baseret på Danish Deprivation Index, som også de såkaldte Deep End-klinikker er udvalgt ud fra.  

Praktiserende læge Mogens Vestergaard er initiativtager til Deep End-netværket og professor på Aarhus Universitet. Han kalder det et flot og solidt studie, som dokumenterer en reel variation, man bør tage alvorligt. 

“Jeg mener, at forskellene primært afspejler sociale vilkår, sundhedskompetence og organisatoriske rammer snarere end lægers faglighed. Deep End-klinikker arbejder med meget komplekse patientgrupper, hvor tiden er knap, arbejdsmængden stor, og hvor det omkringliggende sundhedsvæsen og de kommunale tilbud ofte er svage,” siger Mogens Vestergaard, der også sad med i Sundhedsstrukturkommissionen.   

Til fare for patientsikkerheden

Studiet peger også på klare sammenhænge mellem organisation og PIM: Solopraksis, små patientlister og kort organisatorisk løbebane for den enkelte klinik er forbundet med hyppigere tilfælde af overordination, som kan udmunde i eksempelvis nyresvigt. Særligt klinikker med mandsdominerede og socialt belastede patientpopulationer har signifikant højere risiko for overordination, og forskerne bag studiet vurderer, at forskellene kan være til fare for patientsikkerheden.  

”Vi kan ikke læse det her ud af studiet, men mit bud vil være, at de her forskelle handler om adgangen til ressourcer som eksempelvis økonomi og personale. Lægepraksisser, der ikke klarer sig godt i vores studie, har brug for flere ressourcer. Derfor taler vores studie også ind i sundhedsreformen, hvor det jo også er en del af dagsordenen at flytte flere klinikere ud i områder med dårlig lægedækning,” siger Amanda Paust.

Medicinsk Tidsskrift: Er du overrasket over dine fund?

”Jeg har arbejdet med ulighed i en årrække, så intet kommer bag på mig. Men jeg synes, det er skræmmende gang på gang at få så tydelige tal på uligheden, uden at vi lykkes med at gøre mere ved det. Der er utallige indsatser i gang for at mindske den sociale ulighed i sundhed, men det ser ikke ser ud til, at vi lykkes særlig godt endnu. Sagen er nok den, at når vi laver nye gode sundhedstilbud, så er det oftest designet, så det er de bedst stillede, der får mest gavn af dem,” svarer Amanda Paust.  

Hun tilføjer, at på trods af de udfordrende vilkår i Deep End-klinikker, opleves det stadig som utroligt meningsfuldt for sundhedsprofessionelle at arbejde med de mest syge og sårbare populationer. “Det ses internationalt i forskningen, og det er også det, vi hører fra danske Deep End-læger” siger Amanda Paust.   

Michael Schriver er praktiserende læge i en Deep End-klinik i Gellerup. Han synes, forskningsstudiet har nogle spændende fund. 

“Det er altid vigtigt og godt med indad-refleksion. Kan vi gøre noget bedre? Deep End-klinikker har mange komplekse og tidskrævende patienter, hvor de almindelige løsninger ofte ikke lader sig gøre, eksempelvis på grund af lave sundhedskompetencer. Retningslinjerne er typisk ikke lavet med denne patientgruppe for øje. Så kan det være nødvendigt at finde en anden løsning, der passer til den sårbare patient".

Gellerup-lægen nævner i samme ombæring, at man i hans klinik, Lægerne i Gellerup, i mange år har arbejdet fokuseret med at nedbringe antallet af recepter på vanedannende medicin, og med en vis succes. ”Vi kan se, at vi ligger ganske fint i forhold til vores klynge, selvom vi lokalt er placeret i det mest belastede område.”