Paradigmeskifte på vej i behandlingen af patienter med cancer-associeret trombose

Målsætningen i Medicinrådets behandlingsvejledning er, at 70 procent af alle danske cancerpatienter med påvist venøs trombose skal påbegynde behandling med et DOAK-præparat fremfor lavmolekylær heparin-behandling.

Udfordringen er nu at finde netop de patienter, hvor den ændrede behandlingsstrategi ikke giver øget risiko for trombose, død på grund af trombose eller større blødninger.

Den 6. juni var Medicinske Tidsskrifter vært for et webinar om nyeste viden om behandling af patienter med cancerassocieret trombose (CAT). Med afsæt i ESC-guidelines og Medicinrådets behandlingsvejledning dannede webinaret kulisse for en faglig drøftelse af, hvor behandlingen af patienter med CAT er på vej hen, perspektiver på, hvordan behandlingen kan forbedres samt en drøftelse af lægemiddelinteraktioner – og endeligt en introduktion til uddannelses-værktøjet CAT-app.

Christina H. Ruhlmann, klinisk lektor og afdelingslæge ved Onkologisk Afdeling på Odense Universitetshospital (OUH) var webinarets mødeleder flankeret af de to oplægsholdere Morten Lamberts, klinisk lektor og overlæge ved Kardiologisk Afdeling, Herlev-Gentofte Hospital og Jørn Dalsgaard Nielsen, overlæge ved Videncenter for Antikoagulant Behandling ved Bispebjerg-Frederiksberg Hospitaler.

Et pædagogisk værktøj

Morten Lamberts indledte med at sætte de europæiske guidelines for cancer-associeret trombose ind i en dansk klinisk kontekst. De europæiske guidelines kategoriseres og klassificeres af kardiologer som niveau 1C, fortalte Morten Lamberts - og uddybede:

”Det betyder, at de europæiske guidelines anbefaler konkrete behandlinger eller undersøgelser, som vi bør foretage (niveau 1.) – men at evidensen er lav (C). Guidelines beror på en ’konsensus af ekspertviden,’ og det er derfor altså heller ikke guidelines, som er bygget op omkring stærk evidens. Det skal vi naturligvis være meget opmærksomme på - og man kan derfor også gå galt i byen, hvis man ændrer sin kliniske praksis i henhold til de europæiske guidelines.”

Formålet med ESC-guidelines er snarere at hjælpe sundhedsprofessionelle i behandlingen af de onkologiske patienter både før, under og efter et cancer-behandlingsforløb og især med fokus på de kardiovaskulære hændelser, der kan opstå, ligesom den kan guide sundhedsprofessionelle i forhold til cancerterapi-relateret kardiovaskulær toksicitet (CTR-CVT), understregede Morten Lamberts.

”Et kræftforløb er et dynamisk forløb i forhold til blandt andet risikoen for trombose og retrombose. Der vil være nedslagspunkter i forløbet, hvor det kan give særligt god mening, at kardiologer, onkologer og hæmatologer taler sammen om behandlingen med henblik på at mindske risikoen for en cancer-associeret trombose. ESC-guidelines bør altså først og fremmest opfattes som et ikke-valideret men pædagogisk instrument til at tale samme sprog på tværs af de kliniske specialer, og dermed også arbejde hen imod, at den multidisciplinære tilgang bliver tilgængelige på alle centre i Danmark,” sagde Morten Lamberts.

Behov for mere evidens
Endorsement af ESC-guidelines er nu afsluttet i Dansk Cardiologisk Selskab (DCS), og der er tilføjet et kapitel 41 i den nationale behandlingsvejledning (NBV). De danske anbefalinger fra DCS læner sig op ad de europæiske guidelines, men der er også punkter, hvor de skiller sig ud. Blandt andet anbefales det i de europæiske guidelines, at man ofte foretager en kardiologisk vurdering af patienten i forløbet. Det anbefales som udgangspunkt ikke i Danmark, hvis der er fravær af symptomer.

Morten Lamberts understregede i øvrigt, at han mener, at der er behov for mere evidens, hvis man skal ændre den danske behandlingsvejledning til at være på linje med den europæiske:

70 procent skal skiftes
Christina H. Ruhlmann fokuserede i sit oplæg på, hvad Medicinrådets behandlingsvejledning af juni 2022 betyder for patienter med CAT. Er der forskelle mellem DOAK-præparaterne, og er der klinisk betydelige forskelle mellem DOAK og LMH-præparaterne (lavmolekylære hepariner) er nogle af de spørgsmål, som man i en arbejdsgruppe under Medicinrådet, har forsøgt at besvare ved at ’poole’ samtlige tilgængelige større studier på området og ved i en sammenfattende rapport at se på risiko for VTE, død på grund af VTE og risikoen for blødning.

”Målsætningen i Medicinrådet behandlingsvejledning er, at 70 procent af patienter i risiko for et nyt tilfælde af cancer-associeret trombose (retrombose) skal påbegynde antikoagulant behandling med et DOAK-præparat (tablet) i stedet for den velkendte injektionsbehandling med lavmolekylær heparin. Vi står altså overfor, at vi på afdelingerne nu skal ud og vælge de patienter, som er kandidater til DOAK-behandling både blandt de som er i pågående injektionsbehandling og med fordel kan skiftes over til tabletbehandling, og blandt de patienter, der kommer med førstegangstilfælde af CAT. Mange patienter vil ud fra en vurdering af livskvalitet foretrække tabletbehandling fremfor injektion, og jo mere vi kan optimere deres livskvalitet desto bedre - men vi skal være godt klædt på til at skifte patienterne, og vi skal naturligvis være fuldstændigt sikre på, at det valg vi træffer for patienterne, er ligeså sikkert.”

Der er nemlig kræftformer, hvor et skifte til et DOAK-præparat ikke er tilrådeligt, understreger Christina H. Ruhlmann:

”Er det en patient med urinvejscancer, øvre GI-cancer eller nogle bestemte lokationer for metastaser, så skal vi være særligt varsomme med vores valg af præparater.”

Stigning i incidens
Jørn Dalsgaard Nielsen, overlæge ved Videncenter for Antikoagulant behandling, Bispebjerg-Frederiskberg Hospitaler, gennemgik ved webinaret de vigtigste lægemiddelinteraktioner i forhold til cancer-associeret trombose.

”Cancer-associeret trombose er hyppigt forekommende hos cancerpatienter. Og der har været en stigende incidens hen over de senere år. Nogle mener, at det er fordi vi scanner flere patienter, men det skyldes altså også, at vi har fået nogle nye potente anti-cancer midler, som er VTE-disponerende. Dertil kommer, at cancer-associeret trombose er en hyppig dødsårsag blandt cancerpatienter - og det bør vi interessere os mere for. Vi har nemlig i mange år haft behandlingsmuligheder, og der er kommet nye til (faktor Xa-hæmmerne) – ligesom flere nye præparater er på vej (faktor XIa-hæmmerne).”

”Dansk forskning baseret på en halv million cancerpatienter viser, at patienter med kræft (alle cancertyper) sammenlignet med baggrundsbefolkningen har en tre gange øget risiko for at udvikle VTE, og under et kemoforløb var incidensen seks gange højere. Så vi har altså patienter, som går rundt med en ret høj risiko for en cancer-associeret trombose. Incidensen for VTE har udviklet sig over årene. I 1997 var det således én procent, som fik VTE i løbet af 12 måneder, i 2017 var det tal steget til 3,4 procent. Det er en væsentlig udvikling, som bør føre til, at vi gør noget. Og dét er ikke blot et spørgsmål om, at vi finder nogle flere lungeembolier eller venetromboser ved scanninger, men også et spørgsmål om, hvilken behandling vi giver.”

Der findes et ældre scoringssystem, Khorana Score, som kan hjælpe med at finde de patienter, som er i øget risiko for en cancer-associeret trombose, og som med fordel kan behandles med profylakse. Men Khorana Score har en ringe differentiering af tromboserisikoen ved forskellige cancerformer og tager ikke hensyn til de forskellige anti-cancermidlers trombosedisponerende virkning, så vi mangler det optimale scoringsværktøj, fastslog Jørn Dalsgaard Nielsen. Efterfølgende gennemgik han kollegaen Maja Hellfritzchs oversigt over lægemiddelinteraktioner som et eksisterende og direkte anvendeligt værktøj, hvor man har set på interaktionen mellem anti-cancer-præparater og de orale faktor Xa-hæmmere.

Konkret og anvendelig app

I sidste del af webinaret introducerede Morten Lamberts uddannelsesværktøjet CAT-app – et opslagsværk omkring DOAC-behandling hos patienter med cancer-associeret trombose. Værktøjet er konkret anvendeligt i klinikken i overvejelserne omkring behandling af VTE hos cancer-patienter. Værktøjet er nyt og Morten Lamberts’ forhåbning er, at det vil vinde bredt indpas både blandt onkologer og kardiologer.

”Vores erfaringer fra tromboseklinikken er, at kun meget få CAT-patienter skifter til DOAC på trods af manglende kontraindikationer. Der går desuden lang tid, inden tromboselægen ser patienterne med henblik på skift i behandling – og min personlige oplevelse er, at kun en lille del af onkologer selv undersøger for betydende lægemiddel-interaktioner forud for henvisning til kardiologer. Hvis CAT-app kan medføre en større fortrolighed med DOAC-behandling hos onkologer, er vi et godt skridt på vej mod at tale samme sprog.”