Hver tredje med hjertesvigt og nedsat LVEF kommer ikke i behandling med SGLT2-hæmmer

Ingen danske regioner opfylder målsætningen om, at mindst 90 procent af patienter med hjertesvigt og nedsat venstre ventrikel funktion (LVEF ≤ 40%) skal være i medicinsk behandling med SGLT2-hæmmer senest 12 uger efter indlæggelse eller første ambulante kontakt.

Det er nu over tre år siden, at EMA godkendte SGLT2-hæmmeren Forxiga (dapagliflozin) til behandling af hjertesvigt med nedsat LVEF, og Lægemiddelstyrelsen besluttede at bevare det generelle tilskud til Forxiga 10 mg efter indikationsudvidelsen. Men på landsplan er det stadig kun 64 procent af patienterne med nedsat LVEF, der senest 12 uger efter indlæggelse eller første ambulante kontakt er startet i behandling med en SGLT2-hæmmer. Det viser den seneste årsrapport fra Dansk Hjertesvigts­database, som dækker perioden 1. juli 2022 til 30. juni 2023.

Det er et godt stykke fra standarden på minimum 90 procent, som blev indført i 2021 som konsekvens af, at SGLT2-hæmmer blev indskrevet i de nationale og internationale retningslinjer for behandling af hjertesvigt. Af årsrapporten fremgår det, at andelen af patienter i behandling med SGLT2-hæmmer efter maksimalt 12 uger var lavest i Region Nordjylland med 48 procent og højest i Region Syddanmark med 75 procent. På hospitalsplan nåede ingen op på 90 procent. Andelen af patienter i behandling med SGLT2-hæmmer var lavest på Aalborg Universitetshospital, Thisted (32 procent) og højest på Regionshospitalet Gødstrup (85 procent).

Men faktisk ser det slet ikke så sort ud. Det mener medlem af hjertesvigtdatabasens styregruppe, professor og overlæge Gunnar Gislason.

”Vi har været meget ambitiøse med indikatoren, fordi vi gerne vil presse på for at få behandlingen indført. Når der kommer en ny behandling, tager det typisk mange år at få den implementeret i klinikken, derfor er vi faktisk meget tilfredse med, hvor hurtigt det går med at få indført SGLT2-hæmmerne. Faktisk er vi ret imponerede og overraskede over, hvor hurtigt det går,” siger Gunnar Gislason, som også er forskningschef i Hjerte­foreningen.

Træghed i systemet

Begejstringen skal ses i lyset i, at der over årene er sket en markant stigning i andelen, der kommer i behandling inden for 12 uger. Fra 14 procent i 2020/21 til 43 procent i 2021/22 og 64 procent i 2022/23. Det afspejler ifølge styregruppen ”en agil organisation og videndeling i hjertesvigtsklinikkerne, som hurtigt tilegner sig ny behandling”. Ifølge Gunnar Gislason har styregruppen valgt at fokusere på det positive i fremgangen frem for det negative i, at målsætningen endnu ikke er opfyldt.

”Selvfølgelig er det ikke tilfredsstillende eller acceptabelt ud fra et fagligt synspunkt, at alle patienterne ikke får den optimale behandling, men vi skal også give det tid til at modne. Vi ved, at der er en træghed i systemet. Det kan tage 10 til 15 år at få en behandling implementeret i den kliniske praksis. Derfor er vi glade for den udvikling, vi ser med SGLT2-hæmmerne,” siger Gunnar Gislason.

Naturlig skepsis

Godkendelsen af dapagliflozin til behandling af kronisk hjertesvigt med LVEF ≤ 40 procent kom på baggrund af fase III-studiet DAPA-HF, udgivet i New England Journal of Medicine, som viste, at SGLT2-hæmmeren reducerer risikoen for forværring af hjertesvigt og kardiovaskulær død betydeligt. Senere blev SGLT2-hæmmeren Jardiance (empagliflozin) godkendt af EMA til samme indikation på baggrund af resultater fra EMPEROR-Reduced-studiet – også udgivet i New England Journal of Medicine.

SGLT2-hæmmerne er også indskrevet i Dansk Cardiologisk Selskabs behandlingsvejledning for kronisk hjertesvigt, hvoraf det fremgår, at behandlingen bør startes tidligt i forløbet, med fordel under indlæggelsen og inden patienten er i maksimale doser af øvrige basispræparater.

Men på trods af SGLT2-hæmmernes livsforlængende egenskaber og fagselskabets opfordring om at opstarte behandlingen tidligt i forløbet, er det altså tre år efter godkendelsen kun to ud af tre patienter, som opstarter behandling senest 12 uger efter indlæggelse eller første ambulante kontakt. Årsagerne til denne træghed i systemet er mange, påpeger Gunnar Gislason.

”For det første skal lægerne være opmærksomme på, at behandlingen er kommet, og de skal blive fortrolige med den via for eksempel kongresser eller efteruddannelse. Man skal prøve den af i praksis og finde ud af, hvordan den spiller sammen med den øvrige behandling, og om der er bivirkninger eller andet, man skal være særligt opmærksom på.”

”For det andet er det et spørgsmål om ressourcer i klinikken. Det kan være meget forskelligt fra hospital til hospital, hvordan man organiserer sig med hensyn til behandling og opfølgning. Ofte er behandlingen sygeplejedrevet, så de skal også uddannes og blive fortrolige med behandlingen,” siger Gunnar Gislason. Han pointerer også, at der blandt læger er en naturlig skepsis, når en ny behandling bliver introduceret.

”Der er en naturlig skepsis omkring ny behandling, og sådan skal det også være. Det er jo ikke alle læger, der er professorer og deltager i kongresser, og det kan være svært at følge med, når man har en travl klinik. Skepsissen kan også være et resultat af, at industrien presser meget på. Firmaerne er gode til at promovere nye behandlinger, og lægerne bliver bombarderet med information fra industrien, hvilket afføder en vis skepsis: Er det nu det bedste for patienterne, eller prøver man bare at prakke os noget på? Lægerne skal have mulighed for selv at vurdere, om behandlingen er gavnlig, men det skal selvfølgelig ikke være sådan, at hver læge laver sine egne retningslinjer.”

Store hospitaler halter efter

Det er nærliggende at tro, at de mindre hospitaler har den laveste andel af patienter i behandling med SGLT2-hæmmer, men det er ikke tilfældet. I Region Syddanmark er Odense Universitetshospital det hospital, som er længst fra at opfylde standarden på minimum 90 procent. Her er 68 procent i behandling med SGLT2-hæmmer efter senest 12 uger. I Region Midtjylland er Aarhus Universitetshospital med en andel på 67 procent kun undergået af Regionshospitalet Horsens med en andel på 56 procent. Og i Region Hovedstaden ligger Herlev og Gentofte Hospital i bunden med en andel på 50 procent, selvom hospitalet har dedikerede hjertesvigtsklinikker og -specialister.

”Selvom vi er et stort hospital med mange speciallæger og subspecialiserede læger og måske har flere ressourcer end andre, så er vi stadig ikke med helt fremme. Forklaringen er den samme som hos alle andre, og der kan også være underliggende forskelle i patientpopulationen, som der ikke tages højde for i registreringen. Vi må bare erkende, at det tager tid at få en ny behandling ind i den kliniske praksis, men vi har meget fokus på det og diskuterer det internt,” siger Gunnar Gislason, som er overlæge på Herlev og Gentofte Hospital.

Ambitiøst, men ikke urealistisk

Spørgsmålet er, om det er realistisk at nå målet om, at mindst 90 procent skal være opstartet i behandling med SGLT2-hæmmer senest 12 uger efter indlæggelse eller første ambulante kontakt. Apotekerforeningen har for nylig udgivet en analyse, som viser, at 13 procent af de adspurgte patienter i en spørge­skemaundersøgelse har undladt at hente receptpligtig medicin i det forgange år. Af dem har 42 procent svaret, at det skyldtes, at de ikke havde råd. Undersøgelsen inkluderede ikke patienter med hjertesvigt, og den er i øvrigt ikke repræsentativ for patienter generelt, men den tegner et billede af, at manglende indløsning af recept er et reelt og ganske udbredt problem.

”Det er selvfølgelig generelt et stort problem, hvis patienterne undlader at indløse recepter, fordi de ikke har råd til medicinen. Det er dog ikke dermed sagt, at de ikke starter behandlingen – der kan være tidspunkter, hvor de udskyder at indløse recept, da de ikke har råd. Det er noget, vi som samfund skal løse, da det er utilfredsstillende, at økonomi skal bestemme, om man får den behandling, som er anbefalet mod alvorlig sygdom,” siger Gunnar Gislason. Han har ikke kendskab til, om uindløste recepter er et generelt problem blandt hjertesvigtpatienter, men understreger, at lægerne har fokus på det i dialogen med patienterne.

”Vi oplever også, at nogle patienter får forværring af sygdommen og bliver genindlagt, fordi de ikke har taget deres medicin. Det kan der være flere årsager til, herunder bivirkninger, glemsomhed, eller at patienten ikke har råd til medicinen. Det vil vi altid adressere i vores dialog med patienten,” siger Gunnar Gislason. Han mener ikke, at det er urealistisk at nå målet om, at mindst 90 procent skal i behandling med SGLT2-hæmmer inden for 12 uger.

”Vi ved, at medicinen er særdeles effektiv til at forbedre patienternes livskvalitet samt forebygge genindlæggelser, og vi kan se på den øvrige medicin, som gives for hjerte­svigt, at vi har en meget høj tilslutning til behandlingen.”

Gunnar Gislason håber, at behandlingsmålet er nået i 2025 til 2026.

Artiklen er oprindelig udgivet i Medicinske Tidsskrifters specialistmagasin fra april 2024