Usikkert om metformin kan reducere antallet af hjerte-kar-tilfælde ved type 2-diabetes
Flere end 200 millioner mennesker med type 2-diabetes er i behandling med metformin. Men lægemidlets fulde potentiale er ikke fuldt afdækket endnu og kan muligvis reducere antallet af hjerte-kar-tilfælde.
Det mener Simon Griffin, professor i epidemiologi og leder af programmet Prevention of Diabetes and Related Metabolic Disorders in High Risk Groups-programme ved Cambridge University. Han er desuden æresprofessor i almen medicin ved Aarhus Universitet.
I et oplæg om metformin på kongressen EASD (European Association for the Study of Diabetes) indledte han, ifølge Medscape Medical News, med at henvise til det danske Steno-2-studie, som har vist, at livsstilsinterventioner alene reducerer risikoen for kardiovaskulære hændelser og død hos patienter med type 2-diabetes.
Dernæst kaldte Simon Griffin metformin for ’en bragende succes’ i behandlingen af type 2-diabetes.
"Metformin er godt, hvis du har diabetes, og det er omkostningsbesparende, hvis du har prædiabetes. Og i modsætning til rosiglitazon ser metformin ud til at have en blivende effekt; i det øjeblik du stopper med tabletten, ser fordelene ikke ud til at forsvinde."
Effekt på hjerte-kar
Så langt så godt. Men i forhold til spørgsmålet om, hvorvidt metformin også rummer et potentiale til at reducere antallet af kardiovaskulære hændelser hos patienter med type 2-diabetes, tegner dig sig et langt mere broget billede. I forsøget på at kortlægge dette refererede Simon Griffin til resultaterne af et antal metaanalyser.
I en review-artikel i Jama Internal Medicine rapporterede forfatteren bag om en signifikant reduktion i kardiovaskulær død på 26 procent ved behandling med metformin, men en ikke-signifikant reduktion på 15 procent i forhold til kardiovaskulær morbiditet.
I en meta-analyse publiceret i Diabetes, Obesity and Metabolism rapporterede forfatterne om en ikke-signifikant 6,3 procents reduktion i kardiovaskulære hændelser og en 10 procent reduktion i risikoen for myokardieinfarkt. I en opdatering af denne meta-analyse publiceret i tidsskriftet Nutrition, Metabolism and Cardiovascular Disease, blev der siden rapporteret en 48 procents reduktion i kardiovaskulære hændelser og en ikke-signifikant 20 procents reduktion i død på grund af alle årsager.
UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) rapporterede om en konsekvent 31 procents reduktion i risikoen for kardiovaskulære hændelser over tid forbundet med behandling med metformin.
Simon Griffin refererede desuden til, at man i det amerikanske diabetes-forebyggelsesprogram ikke så nogen effekt af metformin i forhold til reduktion af kardiovaskulære hændelser hos mennesker med nedsat glukoseintolerance eller normoglykæmi: Efter tre år med 850 mg. metformin to gange dagligt versus placebo så man ingen effekt i forhold til reduktion af kardiovaskulære hændelser.
Et iboende paradoks
Men en vigtig overvejelse man bør gøre sig i vurderingen af metformin-studierne er, at de er af ældre dato, fastslog han. Fordi metformin er patenteret og en førstelinjebehandling for diabetes og prædiabetes i mange lande, er det vanskeligt at udføre kardiovaskulære studier på effekten af metformin.
I det nyere studie CAMERA publiceret i The Lancet observerede forskerne, at på trods af virkningen på vægt og Hæmoglobin A1c, var der ingen indflydelse på carotis intima-medias tykkelse eller carotis plaque score. Men et nyere studie fandt derimod, at man ved at ’forstyrre’ de metformin-målrettede gener kunne opnå en 37,8 procents reduktion af risikoen for hjerte-kar-sygdom i baggrundsbefolkningen.
Der ligger altså det, som Simon Griffin kaldte for et ’iboende paradoks’ i at behandle med metformin for at opnå en risikoreduktion af de kardiovaskulære hændelser. En befolkningsbaseret forebyggende sundhedsindsats giver store folkesundhedsmæssige fordele, men kun ringe fordel for hver enkelt borger, konkluderede han og tilføjede.
”Hvis nogen har såkaldt prædiabetes, så bør vi opmuntre dem til at ændre deres livsstil. Vi bør behandle deres blodtryk aggressivt, behandle deres kolesterol aggressivt og tilbyde dem metformin. Vi bør desuden følge op senere og muligvis foreslå B12 eller måler deres B12, fordi metformin kan reducere B12-niveauet.”