Håndholdt rehabilitering skaber tryghed for socialt sårbare patienter
De patienter, som ville have mest gavn af rehabilitering, dukker ikke op. Men studier viser, at når man rykker ansvaret for rehabiliteringen ud til almen praksis og ud i kommunerne, tættere på borgerne, så sker der noget. I Randers Kommune er der indført ’håndholdt rehabilitering’ til mennesker med kroniske sygdomme.
Social ulighed i sundhed i Danmark er omfattende og stigende. Derfor har Sundhedsreformen til hensigt at reducere ulighed i sundhed. Ressourcerne skal fordeles bedre på tværs af landet, og muligheden for at prioritere indsatser og ressourcer til dem, der har det største behov, skal styrkes økonomisk, fagligt og geografisk. Flere penge skal desuden investeres i de praktiserende læger, som oftest er patientens første og mest hyppige kontakt med sundhedsvæsenet. En klar hensigt er, at sundhedstilbuddene uden for sygehusene skal oprustes, så langt mere behandling, pleje, forebyggelse og rehabilitering kan foregå i eller tæt på borgerens hjem.
Et af de områder, hvor den sociale ulighed afspejler sig klart og tydeligt, er, når det handler om blodpropper i hjerne og hjerte. Livsstilsfaktorer kan føre til den første, men også til den anden blodprop, hvis ikke rehabiliteringen er insisterende nok eller følges tilstrækkeligt.
Medicinske Tidsskrifter har taget temperaturen på trombosebehandlingen i Danmark – blandt andet gennem kvalitative interviews og ved en rundbordssamtale med repræsentanter fra forskellige dele af sundhedsvæsenet. Repræsentanter, som alle har erfaringer fra deres egen ’baghave’ men også gode bud på, hvordan man kommer tættere på målstregen i forhold til at mindske uligheden.
De føler sig hørt og set
I Randers kommune har de en særlig sociogeografisk kommuneprofil; en stor andel af indbyggerne er i en social sårbar situation. Kommunen har derfor også ansat personale, der varetager særlige indsatser rettet mod de sårbare og multisyge borgere. De skaber dialog for eksempel om at lære at gå til lægen og finde modet til det. I øvrigt er der ansat en brobygger til at understøtte, at målgruppen fastholder træning i lokale idrætsforeninger efter endt forløb. Det fortæller Sanne Møller Palner, som er udviklingsfysioterapeut i kommunen:
”Vi bruger meget tid på at afdække sundhedskompetencen ved alle hjertepatienter, når de kommer ind til den første samtale. Hvordan er deres evne i det hele taget til at tilgå, forstå og anvende den viden, de får? Hvad har de forstået af deres forløb indtil videre? Hvordan omsætter de det? Hvad er deres handlekompetence? Hvad er deres mestringsevne?”
I kommunen tilbyder man også nogle særligt udvidede tilbud til de, som er særligt sårbare. De er ofte også multimorbide patienter, som har brug for at træne på hold målrettet dem, hvor man med meget få deltagere træner i lavt tempo og med stor støtte.
”Nogle af borgerne har svært ved at forstå, hvorfor de er henvist. De ved ikke altid, hvad de fejler, og de ved heller ikke altid, hvorfor de skal gå til læge. Nogle af dem stopper endda med at gå til læge, fordi de forstår ikke hvorfor. Der arbejder vi så med forskellige ting. For eksempel at lære dem at gå til læge. At blive ved med at spørge sin læge til man forstår,” siger Sanne Møller Palner.
Og der sker, ifølge Sanne Møller Palner, noget positivt, når de sårbare, multimorbide borgere møder hinanden.
”De kan mærke, at de er i et trygt miljø. De oplever ofte, at det her er første gang, de føler sig hørt og set. De tør være med, og de finder ud af, at der er også andre, der har det svært. Så vi bruger virkelig mange ressourcer på at gribe de særligt sårbare patienter og få dem til at møde op.”
En differentieret indsats
Sanne Møller Palner mener, at kommunerne står med et stærkt kort på hånden i forhold til rehabilitering af patienter.
”Vi har meget fokus på de frivillige foreninger og idrætsforeninger. Der findes et kæmpe spindelvæv af alle mulige initiativer derude.
I Randers har de eksempelvis socialkompas.randers.dk.” Og der er i øvrigt i Randers kommune et stort og tæt samarbejde mellem de interne forvaltninger. For eksempel et samarbejde med psykiatriens hus og jobcenter, bostøtter, mestringsvejledere, og mentorordninger.
I kommunen har man erkendt, at man ressourcemæssigt ikke kan give lige meget til alle. Man er nødt til at differentiere indsatsen, understreger Sanne Møller Palner.
”De, som kan og vil selv, har måske blot brug for en afklarende samtale og en enkelt risikofaktor, der skal håndteres/arbejdes med. Hvis personen har god sundhedskomptence, mestringsevne og handlekompetence, så tilbydes et mindre forløb for eksempel rådgivning og mulighed for at kontakte Sundhedscentret ved behov.”
Vi er bagefter
Bo Christensen, som er praktiserende læge og professor ved Forskningsenheden for almen praksis ved Aarhus Universitet, bekræfter, at der stadig er mange patienter rundt omkring i kommunerne, der takker nej til rehabiliteringstilbud. Og blandt de, der siger ja, er der en del, som ikke gennemfører forløbet.
”For mange skyldes det praktiske forhold. Det kan være, at tidspunktet ikke passer, eller at det foregår langt fra deres bopæl. Måske skal de tage to busser, eller de har en syg ægtefælle – der kan være mange grunde. Men en af de største udfordringer er, at de patienter, som ville have mest gavn af rehabilitering, ofte har færrest ressourcer. Og netop de patienter har svært ved at overskue at møde op til tilbuddene i kommunen. Det er primært dem, der takker nej til tilbuddet,” siger Bo Christensen.
I almen praksis har man nu fået et KIAP-værktøj, som gør det muligt at identificere patienterne og lave en liste over dem, så man bedre kan følge op på dem, siger Bo Christensen.
”Praktiserende læger er faktisk ret gode til den disciplin i forhold til KOL og diabetes, hvor der har været tradition for systematik. Jeg tror, det stille og roligt breder sig til hjerteområdet, men vi er der ikke helt endnu. Jeg fornemmer ikke, at vi er lige så systematiske omkring hjertesygdomme som omkring diabetes for eksempel.”
Der er udført nogle studier, hvor man kan se, at blandt diabetespatienter er der en højere inklusionsrate til kontroller end blandt patienter med hjertesygdom, siger Bo Christensen.
”Det er typisk de ressourcesvage, der ikke kommer til kontrol, og vi har ikke helt de systematiske redskaber til at indfange dem, selvom KIAP-værktøjet med fordel kan benyttes til det formål. Men jeg mener ikke, at det benyttes i lige så stor udstrækning til hjertesygdom som til KOL og diabetes. Det handler måske om, at vi har en længere tradition for at arbejde med KOL og diabetes, og at sygeplejerskerne har været meget involveret der. Jeg tror, det kommer stille og roligt i forhold til hjertesygdom, men vi er helt sikkert bagefter.”
Kardiologen skal have et bredere blik
Ifølge Ann Dorthe Zwisler, der er kardiolog og her udtaler sig i sin egenskab af at være formand for Dansk Cardiologisk Selskabs arbejdsgruppe for præventiv kardiologi og rehabilitering, er der ingen tvivl om, at mange kommuner, ligesom Randers kommune, har gode tilbud og muligheder, når det handler om at håndtere ulighed i sundhed. Hun er sammen med en forskergruppe fra Statens Institut for Folkesundhed ved at gøre et studie klar til publicering. Det viser meget tydeligt, at når man flytter rehabiliteringen geografisk tættere på borgeren, så når flere af de mest sårbare patienter frem til rehabilitering.
”Baseret på vores resultater, som endnu ikke er fagfældebedømt, er det min overbevisning, at udflytning kan bidrage til at reducere uligheden i sundhed. Kommunerne og almen praksis kan hjælpe til, men det hele starter hos kardiologen i forbindelse henvisning ved udskrivelsen. Men viden om kommunernes indsats og tillid findes ikke nødvendigvis hos kardiologen. Det burde den gøre.”
Kardiologen vil i fremtiden være nødt til at have et bredt blik for den samlede behandlingsindsats fra akut sygdom over et langt liv med hjertesygdom og helt frem til døden – et blik, hvor forebyggelse, hjerterehabilitering og palliation spiller en central rolle, mener Ann Dorthe Zwisler.
”Det er blandt andet noget af det, vi arbejder for at ændre på i DCS-arbejdsgruppen for præventiv kardiologi og rehabilitering. Vi har etableret et større efteruddannelseskursus for kardiologer, som er annonceret i efteråret 2025 og afholdes i 2026: i forhold til kardiologerne, så skruer vi på de knapper, som vi kan skrue på lige nu. Dertil kommer, at vi også i 2026 får europæiske retningslinjer (ESC guidelines). Vi har allerede holdningspapirer og behandlingsvejledninger i Danmark, men evidensbaserede guidelines fra ESC, forventes at blive en endelig blåstempling af betydningen af hjerterehabilitering og forebyggelse.”
Initiativer i sundhedsreformen til at mindske ulighed i sundhed
- Ny folkesundhedslov: Forpligter kommunerne til systematisk at arbejde med forebyggelse og sundhedsfremme på tværs af sektorer.
- Styrket forebyggelse: En ny og mere helhedsorienteret tilgang til forebyggelse, da fokus tidligere har været mere på behandling.
- Geografisk omfordeling: En ny regionsstruktur, som f.eks. fusionen af Region Hovedstaden og Region Sjælland til Region Østdanmark, sigter mod en bedre ressourcefordeling, især i områder med størst behov.
- Flere læger og speciallæger: Uddannelse af flere almenmedicinske læger og speciallæger i områder som psykiatri og geriatri for at forbedre adgangen til behandling.
- Nærhedsprincippet: Behandling skal i højere grad foregå tættere på borgeren, f.eks. via hjemmebehandlingsteams.
- Integration af psykiatri: Psykiatrien skal integreres i det somatiske sygehusvæsen for at skabe bedre sammenhæng og mindske ulighed.
- Nye patientrettigheder: Mere frit valg og ret til hurtig adgang til praktiserende speciallæger og digitale sundhedstilbud.
Danske mænd i øvre indkomstkvartil lever således cirka ti år længere end mænd i nedre kvartil, og for kvinder er forskellen syv år. 77,3 procent af danskerne i øvre indkomstkvintil rapporterer god eller meget god helbredsstatus mod kun 53,9 procent i nedre kvintil og forskellen er den femtehøjeste i den vestlige verden.
Kilde: Sundhedsstyrelsen.