Hver ottende lægekonsultation i almen praksis indeholder defensiv medicin
Bredt dækkede forløb som Svendborgsagen har givet såkaldt defensiv medicin en central plads i sundhedsdebatten. Ny dansk forskning viser, at danske læger i hver ottende konsultation tyr til handlinger, der strider imod lægens faglighed, men som foretages på grund af krav og pres, hyppigst fra patienter eller pårørende.
Tallet er fra en spørgeskemaundersøgelse bragt i Månedsskrift for almen medicin i november 2022 og baseret på over 7.000 konsultationer foretaget over tre dage i 2018 og 2019 blandt 115 læger. Samme forskning indikerer også, at det ikke primært – trods mediesager og flittigt brugte hashtags som #DetKuHaVæretMig – er frygten for patientklager, der motiverer defensiv medicin i almen praksis. Det er derimod påvirkningen fra patienter og pårørende samt bekymringen for at overse en alvorlig sygdom. Kun i fire promille af alle de registrerede konsultationer rapporterede lægerne at lave en defensiv handling på grund af frygt for en klagesag.
Forskerne er selv overraskede over deres resultater.
”Omkring 12 procent defensive handlinger er færre, end vi havde forventet. Og frygt for en patientklage spillede en langt mindre rolle, end vi havde forventet. Men defensiv medicin fylder samtidig meget i lægernes bevidsthed, viser fokusgruppeinterviews, vi også har lavet op til studiet. Vi er som læger ikke bange for klager, vi er bange for at overse noget, som kan få en konsekvens for et andet menneskes liv,” fortæller Merethe Kirstine Andersen, der er medforfattter på artiklen, praktiserende læge og lektor på Forskningsenheden for Almen Praksis på Syddansk Universitet.
I artiklen definerer forskerne defensiv medicin som handlinger, der ”strider imod lægens faglighed, men som foretages på grund af krav og pres.” Henvisninger, blodprøver, point-of-care-tests, medicinordinationer, billeddiagnostik og unødvendigt lange journalnotater er identificeret som de centrale defensive handlinger inden for almen praksis, ud af de 12 procent defensive handlinger blev halvdelen defineret som værende ’i høj grad defensive’. Spørgeskemaundersøgelsen blev først udført i Region Syddanmark, siden i tre klynger i Region Hovedstaden, og der er ingen nævneværdige udsving, når det kommer til hyppigheden af defensive handlinger på tværs af de to undersøgte regioner.
Blodprøver og henvisninger er centrale defensive handlinger
Henvisninger og blodprøver var de mest gængse defensive handlinger identificeret i studiet, forklarer førsteforfatter på studiet, professor Jesper Lykkegaard, der også selv er praktiserende læge og tilknyttet Forskningsenheden for Almen Praksis på Syddansk Universitet.
”Når du henviser din patient, kommer du selv af krogen,” vurderer han. Den defensive handling er hyppig i Region Hovedstaden (henvisninger udgjorde 30 procent eller godt en tredjedel af de defensive handlinger i Hovedstaden vs. 20 procent eller blot en femtedel af defensive handlinger i Syddanmark), hvor der er flere hospitaler og flere praktiserende specialister at henvise til. Dette forhold kan for Jesper Lykkegaard at se være en af årsagerne til, at der er så mange henvisninger i hovedstadsområdet.
I Region Syddanmark var den mest udbredte defensive handling derimod en blodprøve (blodprøver udgjorde 28 procent eller omkring en fjerdedel af defensive handlinger i Syddanmark vs 16 procent eller omkring sjettedel af de defensive handlinger i Hovedstaden).
”En blodprøve giver nogle tal på bordet og noget, man kan tale videre om, og så har man foretaget sig noget som læge. Og hvis man altid gør lidt ekstra, som eksempelvis en blodprøve, er der større sandsynlighed for, at man har gjort nok. I Syddanmark vil der typisk også oftere end i hovedstadsområdet være mere praksispersonale til stede i den praktiserende læges klinik til at udføre en blodprøve,” siger Jesper Lykkegaard.
Et unikt studie baseret på prospektiv registrering
Jesper Lykkegaard fremhæver, hvordan studiet beror på en prospektiv registrering. ”Her adskiller det sig fra andre studier, vi har læst og kender til. Lægerne har vurderet, om de har anvendt defensiv medicin i et spørgeskema, mens de har haft konsultationerne i frisk erindring, de har ikke svaret overordnet i et tilbageblik. Det, tror vi, er med til at gøre studiet sandfærdigt og mig bekendt er vi de eneste, der har udformet et studie i defensiv medicin på denne måde,” siger professoren.
Merethe Kirstine Andersen vedkender dog, at der selv med en fast definition af defensiv medicin kan være åbne fortolkningsmuligheder.
”Folk har forskellige motiver til at svare, afhængig af deres egne oplevelser med defensiv medicin”. Men vi har brug for mere viden om lægernes oplevelser med ’påvirkning’ fra patienten’ som var den hyppigst afkrydsede motivation” siger hun. En anden gang vil Merethe Kirstine Andersen i et lignende spørgeskema spørge mere dybtgående ind til, hvad der ligger i dette motiv: ”Er det for at bevare relationen, for at undgå bøvl eller noget helt tredje, ”siger hun.
En ældgammel problematik, der også handler om ulighed
Forskerne fra Syddansk Universitet er dykket ned i den udenlandske forskningslitteratur om emnet, 50 artikler fordelt på 12 lande, som del af deres studie. Ikke mindst for at komme tættere på en brugbar og entydig definition af begrebet, da de i forbindelse med deres peer-review opdagede forskellige tilgange til begrebet også på tværs af landegrænser, forskellene bunder også i forskellige former for motivation og økonomisk ansvar. I Danmark kan klagesager føre til erstatning, uden at specifikke sundhedsprofessionelle bliver udpeget som skyldige. I andre lande ser man i højere grad defensiv medicin som værende et spørgsmål om økonomiske tab som følge af patienters søgsmål.
For professor Jesper Lykkegaard er problemstillingen ”eviggyldig”.
”Den læge, der tog godsejerens datter i behandling i gamle dage, gjorde det med livet som indsats, hvis nu noget gik galt. Begrebet er egentlig 50 år gammelt, men problemstillingen rækker helt tilbage til middelalderen. Også dengang var der love til for at beskytte lægen, når patienten døde,” fortæller Jesper Lykkegaard, der samtidig understreger, at mængden af artikler omhandlende defensiv medicin i den vestlige verden har været kraftigt stigende inden for 10 år.
Medicinsk Tidsskrift: Kan man ikke se det her som en styrkelse af patientens indflydelse og rettigheder? At han bliver hørt i stigende grad?
”Bestemt,” svarer Merethe Kirstina Andersen. ”Hvem vil ikke gerne kunne være defensiv, når der er brug for det? Men som de praktiserende læger i vore fokusgruppeinterviews flere gange påpegede, så drives defensiv medicin oftest af de ressourcestærke patienter, der sætter foden i døren og får vores tid, mens den multisyge ikke kan komme igennem på telefonen, fordi vi har for travlt med at foretage defensive handlinger af hensyn til de raske og ressourcestærke,” siger Merethe Kirstine Andersen.
Defensiv medicin er ”mere end bare livrem og seler”
12 procent. Skal tallet nedbringes yderligere, eller er det fint, som det er?
Merethe Kirstine Andersen er den første til at svare: ”Jeg tror, at det ikke i sig selv er ønskeligt at nedbringe tallet. Vi skal kigge på motiverne for, at behovet for defensiv medicin opstår. Vi bruger rigtig meget tid, hvis der er mistillid mellem læge og patient, det er opstået blandt andet på grund af både journalisters historier og sociale medier. Vi skal arbejde hårdere grundet den manglende tillid, og man kunne bruge sin tid bedre på at tale med patienten end ved at henvise. Hvis jeg i min klinik henviser blot en procent for meget, kan det også mærkes på sygehusene og i andre dele af sundhedsvæsnet,” siger hun.
Jesper Lykkegaard supplerer:
”Læger skal beskytte patienten og må forventes hellere at gå med livrem og seler end at løbe en risiko på patientens vegne. Problemet er, at defensiv medicin er mere end livrem og seler. Defensiv medicin handler om at beskytte lægen frem for patienten. Læger burde ikke føle behov for beskyttelse fra noget som helst, når de passer deres arbejde.”