Nedgang i lungefunktionsmålinger udløser sværdslag mellem specialister og almen praksis

Covid-19 har sendt patienter med KOL og astma bag i køen. En nedgang i lungefunktions-målinger i almen praksis kan føre til mistet lungefunktion og komorbiditeter, mener specialist.

Alle borgere med KOL bør få foretaget en årlig lungefunktions-måling. Det foreskriver Dansk Selskab for Almen Medicins (DSAM) kliniske retningslinjer og Sundhedsstyrelsens anbefalinger. Alligevel viser det sig, at kun halvdelen af borgere med KOL blev testet i 2018 – og antallet er faldet yderligere under pandemien.

”Antallet af lungefunktions-målinger i almen praksis er lavet under normale omstændigheder, men i perioden med covid-19 har tallene for lungefunktions-målinger været helt nede på en fjerdedel til en tredjedel af det, de vanligt ligger på, og jeg kan godt være lidt bekymret for, at det er gået så meget ned, som det er i den her tid,” lyder det fra Anders Løkke, specialeansvarlig overlæge ved Medicinsk Afdeling, Vejle, Sygehus Lillebælt.

Bekymring for smitte

Årsagen til nedgangen i antallet lungefunktions-målinger skal bl.a. ses i lyset af den bekymring for aerosolsmitte, der har været i almen praksis. For ville personalet og de øvrige patienter potentielt blive smittet ved lungefunktions-undersøgelserne, hvis lungepatienten var smittet med corona-virus?

Til det har Anders Beich, formand for DSAM og praktiserende læge i København tidligere udtalt, at mulighederne for at lave spirometri kan variere fra praksis til praksis, for hvor nogle vil have gode betingelser for at kunne lufte ud eller bruge særskilte lokaler til undersøgelsen, kan andre ikke tilbyde lungemålinger i trygge rammer under pandemien.

Derfor opfordrer man på fagselskabets hjemmeside ikke til et stop for lungeundersøgelse, men man opfordrer sine medlemmer til at vurdere i de enkelte klinikker, hvorvidt det er muligt at tilbyde sine patienter lungefunktions-undersøgelser på baggrund af følgende faktorer: Det lokale smittetryk, hvorvidt der er mulighed for at holde afstand under undersøgelsen og eventuelt udånding til det fri – eventuelt gennem vindue, om der er personale i praksis, der er i risikogruppen for alvorlig sygdom ved smitte med covid-19, og om der er tilgængelighed til værnemidler – som minimum opfordrer selskabet til, at personalet benytter mundbind/maske og briller/visir. Desuden kan man på selskabets hjemmeside finde en idébank med forslag til at lave lungefunktions-målinger under trygge forhold.

Øje for lungesyge patienter

Ifølge Anders Beich, så har de praktiserende læger bestemt haft øje på de lungesyge patienter, i det omfang de reelt har haft mulighed for det;

”I de allerførste måneder af epidemien blev der lavet meget færre lungefunktions-undersøgelser end vanligt i almen praksis. Det var den periode, hvor der ingen – som i ingen som helst – værnemidler var til almen praksis i flere måneder, der var strenge restriktioner for, hvem vi kunne se til fremmøde, og vi havde ingen testmuligheder til rådighed før langt inde i epidemien. De absolut nødvendige lungefunktions-undersøgelser af patienter fik nogle klinikker med særligt gode lokaleforhold klaret selv, andre fik hjælp af den stedlige lungeafdeling. Når det gælder astma-patienterne, så er lungefunktions-undersøgelser i stort omfang blevet erstattet af peak-flow målinger hjemme og dagbøger. Det er faktisk ikke noget dårligt bytte, hvis man skelner til amerikanske guidelines,” forklarer Anders Beich.

Ingen steppebrand

På en af de medicinske hospitalsafdelinger undrer speciallæge Anders Løkke sig alligevel over, at lungeundersøgelserne ikke er lavet som vanligt i almen praksis:

”Vi har lavet lungemålinger, som vi plejer, for dybest set kræver det blot et lokale på omtrent otte kvadratmeter med mulighed for at lufte ud, og at sundhedspersonalet, der laver spirometrien, har et mundbind på. Det er sådan, vi gør det på lungeambulatorier og -klinikker. Vi bruger ikke ekstra værnemidler og har i øvrigt ikke gjort det i hele perioden.”

Samtidigt pointerer Løkke, at han ikke er bekendt med smittetilfælde, som er opstået i forbindelse med en lungefunktions-undersøgelse.

”Jeg kunne forstå bekymringen, hvis man havde set en steppebrand af covid-19-tilfælde i forbindelse med udført spirometri, men mig bekendt har man ikke tal over, om der skulle være nogen, som er blevet smittet på den vis. På Lungemedicinsk Klinik på Vejle Sygehus har vi fra pandemiens start og hele vejen igennem lavet lungefunktions-målinger, og jeg kender ikke til tilfælde, hvor personale eller patienter er blevet smittet - og vi har haft mange patienter igennem klinikken,” understreger overlæge Løkke og peger på, at det samme gør sig gældende rundt omkring i landet, så reelt mener han ikke, at der er et praktisk problem.

Den udmelding er Anders Beich ikke enig i:

”Vi taler om historiske tal og om en kaotisk tid i pandemiens begyndelse. Bagklogskab og mangel på forståelse for grundlæggende forskelle mellem en hospitalsafdeling og almen praksis kan forklare Anders Løkkes udtalelse.”

Komorbiditeter kan udvikle sig

Nedgangen i antallet af lungefunktions-undersøgelser i almen praksis kan ifølge Anders Løkke på længere sigt bringe sværere sygdom med sig.

”Når patienter med KOL ikke får tjekket, hvor hurtigt det går ned ad bakke for dem fysisk og ikke får fulgt op på deres symptomer – særligt i denne tid, lukker en del af dem sig inde af frygt for at gå ud samt af mismod. Det kan potentielt betyde, at de mister lungefunktion, som man ikke kan rette op på senere. Og fordi man ikke får tilset patienterne i tide, kan diverse komorbiditeter udvikle sig, mens de sidder derhjemme,” påpeger Anders Løkke og understreger, at man naturligvis godt kan undersøge patienterne uden en pusteprøve, men det gør det sværere for lægen at pin-pointe problemerne.

”Det kræver måske et røntgenbillede at fange en lungecancer, og er der noget galt med hjertet, kan en hjertespecialist hjælpe. Men hvis man ikke måler lungefunktionen og ser, at den er uændret samtidigt med, at patienten har fået det værre, er det ikke sikkert der bliver henvist videre i systemet,” understreger Anders Løkke, der er bekymret for, at nogle patienter med KOL, der ikke har fået lavet en lungeundersøgelse under pandemien, har risiko for at få forværringer og for at blive indlagt – potentielt kan det også betyder et øget behov for mere hjælp fremadrettet.

En akilleshæl for almen praksis

At det ikke alene er under covid-19, at almen praksis ikke når det antal lungemålinger, der er aftalt med Danske Regioner, kan ifølge lungespecialisten tyde på, at spirometri er og bliver en akilleshæl for de praktiserende læger og personalet, der står for dem.

”Det er en svær undersøgelse at lave, og det er en svær undersøgelse at tolke. Derfor kan det være en udfordring, at der er indgået en aftale med Danske Regioner om, at antallet af spirometri skal øges - og det gælder både den diagnostiske del og i forbindelse med almindelig opfølgning og kontrol af patienter med KOL,” pointerer Anders Løkke og fortsætter:

”For at bliver bedre til undersøgelsen og få noget rutine ind i håndteringen af spirometret, kan man med fordel samle lungefunktions-målingerne, så man eksempelvis laver dem en eftermiddag eller to om ugen eller en hel dag alt efter ens behov, tid og muligheder,” siger specialisten og understreger, at netop fordi der er så langt imellem lungeundersøgelserne i almen praksis, mangler der lidt rutine – og det kommer ifølge Anders Løkke kun med øvelse. Begynder man tilmed at tilrettelægge lungeundersøgelserne samme dag og koncentrerer dem sidst på dagen, hvor man ved, at der efterfølgende bliver gjort rent, mener overlægen også, at man kan føle sig ganske tryg ved at lave undersøgelserne selv i en tid med covid-19. ”Hvis man har et krav om, at patienterne er testet negative inden testen, er der så godt som ingen risiko for personalet, der i øvrigt er vaccineret langt de fleste steder nu,” understreger Anders Løkke.

Men helt så enkelt hænger det ifølge Anders Beich ikke sammen:

”For det første er DSAM et fagligt selskab, som ikke sælger lungefunktions-undersøgelser eller andre undersøgelser til Danske Regioner, det har vi ikke noget at gøre med. Det var vist resultatet af en studehandel med flere involverede parter og en del symbolpolitik. Vi kan ikke se evidens, der understøtter, at flere lungefunktions-målinger er en kvalitet i sig selv,” pointerer Anders Beich og fortsætter:

”For det andet vil vi gerne forbedre omsorgen for patienten, og vi foreslår en årlig opfølgning og status på KOL-patienter i vores vejledning og tilbyder igen også lungefunktions-måling ved den lejlighed. Men det vigtigste er, at vi har en chance til at følge op på rygevaner, for de der ryger, og prøve at finde den enkeltes motivation til rygestop, fordi det rent faktisk vil gavne patientens prognose,” understreger DSAM-formanden, der bliver irriteret over det, han kalder hypotetiske bekymringer, som han i øvrigt ikke ser noget formål med – præcis som udsagnet om, at de praktiserende læger ikke kan lave lungemålinger.

”Nu sættes der spørgsmålstegn ved, om vi overhovedet kan finde ud af at lave lungefunktions-undersøgelserne. Damn you if you don’t – and damn you if you do – kunne man omskrive det til,” siger Anders Beich.

Blandt de praktiserende læger er der forskel på, hvor stor en andel af de tilknyttede borgere med KOL, der får en lungefunktions-måling.

Hos den tiendedel af lægerne, hvor færrest blev testet i 2018, var det mindre end 33 procent af patientgruppen med KOL, der blev testet, og hos den tiendedel, hvor flest blev testet, var det mere end 64 procent.

Lungefunktions-målinger i henholdsvis 2019 og 2020

Tal fra Danske Regioner viser, at nedgangen af lungefunktions-målinger i almen praksis under første covid-19-bølge var til at tage og føle på med eksempelvis 20.006 spirometri foretaget i almen praksis i marts 2019 og en lille nedgang til 14.632 i samme måned året efter.

Til gengæld sker der en tydelig nedgang måneden efter, hvor der i april 2019 blev foretaget 16.825 spirometri i almen praksis, mens tallet året efter var 4.279.

Samme billede tegner sig med antallet af diagnosticerende lungefunktions-undersøgelser, hvor der i foråret 2019 blev lavet henholdsvis 7.844 og 6.945 i marts og april, som året efter blev fulgt op med 5.918 og 1.871 i de tilsvarende måneder.

Kilde: Sundhedsdatastyrelsen