Flere multisyge patienter kan føre til udbrændthed

Anette Fischer Pedersen

Alt for mange læger i almen praksis melder om alvorlig udbrændthed. Det gælder især de yngre læger - og tallet er stagneret på et alarmerende højt niveau. Selvom der også er arbejdsglæde, er der tale om et alvorligt problem, der i værste fald kan gå ud over patienterne og samfundsøkonomien.

Forskere vil afdække årsager til udbrændthed, mens PLO mener, at normtallet skal reduceres, og antallet af praktiserende læger øges.

Ikke alene er der alt for kort tid til den enkelte patient, der er også alt for lange arbejdsuger, en stigende bunke af opgaver fra sygehusene og ikke mindst følelsesmæssige og komplekse faglige krav fra aldrende, kroniske eller multisyge patientgrupper. Det er den barske virkelighed i almen praksis, som betyder, at det psykiske arbejdsmiljø i en årrække har været under stærkt pres blandt praktiserende læger, og de seneste år har vist sig i form af en moderat til alvorlig grad af udbrændthed på et alarmerende højt niveau. Andelene af moderat og alvorligt udbrændte praktiserende læger i 2016 var henholdsvis 38,3 og 10,5 procent, mens andelene i 2019 var 39.9 og 9.9 procent.

Det er især de yngre aldersgrupper af praktiserende læger, der er ramt, hvorimod der ikke ser ud til at være forskel på andelen fordelt på køn – bortset fra, at mandlige læger ofte melder om bedre trivsel på generelle trivselsmål end de kvindelige. Derudover er en mindre grad af udbrændthed signifikant associeret til godt samarbejde blandt lægekolleger i kompagniskabspraksis. Udviklingen ligger i tråd med internationale undersøgelser, der dog lider under inkonsistente målemetoder, men ikke desto mindre viser en tydelig tendens.

Et komplekst sundhedsvæsen

Ovenstående fremgår af den seneste rapport om alment praktiserende lægers psykiske arbejdsmiljø og jobtilfredshed 2019, som udkom for cirka et år siden. Rapporten er udarbejdet på basis af spørgeskemaundersøgelser blandt praktiserende læger i Danmark og er gennemført af seniorforsker Anette Fischer Pedersen og professor Peter Vedsted fra Forskningsenheden for Almen Praksis ved Aarhus Universitet.

Sammen med forskerkollegaer har Anette Fischer Pedersen i samarbejde med Praktiserende Lægers Organisation (PLO) fulgt udviklingen siden 2004 ved brug af den samme målemetode.

”Derfor kan vi med stor sikkerhed sige, at udbrændthed har været stigende og nu er landet på et alvorligt, højt niveau, som både er et problem for de praktiserende læger selv, men også for den enkelte patient, som i værste fald risikerer dårligere behandlingsresultater og for samfundet, som kan ende med øgede sundhedsudgifter,” forklarer seniorforsker Anette Fischer Pedersen, Hun fortsætter:

”Der er tre ting, jeg hæfter mig ved, og det er for det første, at vi ikke så det fald i andelen af udbrændte læger, som vi havde håbet på, men i stedet så en stagnation. Den anden ting – og det er den mere positive del af rapporten er – at 55 procent har den arbejdsglæde, de ønsker sig – og det er især begrundet i gode lægekolleger i praksis og den langvarige patientkontakt.”

For det tredje, påpeger Anette Fischer Pedersen, belastningen fra komplekse patientkontakter, som er steget fra 43 procent i 2016 til 60 procent i 2019, hvilket hun uddyber:

”I et andet studie har vi koblet til registerdata, og de viste en sammenhæng mellem mange multisyge patienter i praksis og øget risiko for udbrændthed hos lægen. Derfor kan den store stigning i andelen af læger, som føler sig belastet af komplekse patientkontakter  godt bekymre i forhold til udviklingen i udbrændthed hos de praktiserende læger i fremtiden. Vi bliver flere og flere ældre i befolkningen, og de ældre har ofte flere kroniske sygdomme. Men fordi gældende guidelines ofte kun henviser til en enkelt sygdom ad gangen, så skal man selv som læge kombinere de forskellige guidelines og finde den rigtige behandling. Samtidigt er hospitalsvæsnet også er specialiseret på enkeltområder, så alt i alt bliver det et meget kompliceret sundhedsvæsen at forholde sig til.”

Resiliens kan ikke stå alene

I blandt andet psykologien bruger man resiliensbegrebet til at beskrive det enkelte individs modstandskraft overfor kriser og modstand i livet. Høj resiliens anses som en styrke. 

”Men når det gælder den praktiserende læge, kan man ikke blot se på det, som et spørgsmål om, hvorvidt man er i stand til at klare arbejdsbyrden eller ej, da det ikke i min optik alene er et individuelt problem at få almen praksis til at fungere bedst muligt. Det er i høj grad et strukturelt problem,” siger Anette Fischer Pedersen og vil derfor følge op på rapporten fra sidste år på et for hende helt afgørende punkt. 

”Hvis jeg ser på resultaterne fra rapporten fra april 2020, er der signifikante forskelle på, hvor tilfredse de praktiserende læger er med samarbejdet med sundhedsvæsenet i de fem regioner, men forskellene stemmer ikke overens eller kan forklares af variationen i udbrændthed hos lægerne i de forskellige regioner,” siger Anette Fischer Pedersen. 

Nyt forskningsprojekt følger op

Derfor har Anette Fischer Pedersen søgt penge til et nyt forskningsprojekt: 

”Årsagerne til udbrændthed er endnu ikke klarlagte, men i den periode, hvor udbrændtheden er steget, er arbejdsbyrden og -tempoet steget i almen praksis. Samtidig udgør patientrelateret arbejde – altså tiden brugt på udvalgte ydelser i praksis, herunder almindelige konsultationer, telefonkonsultationer, hjemmebesøg, samt vagtlægerelateret arbejde – stadig langt hovedparten af en praktiserende læges arbejdsdag.” siger hun.

Så derfor er der stadigt mange udestående spørgsmål om, hvad udbrændtheden skyldes, mener Anette Fischer Pedersen. Formålet med Anette Fischer Pedersens nye projekt er at undersøge, hvorvidt praktiserende læger med høje niveauer af patientrelateret arbejdstid har øget risiko for udbrændthed sammenlignet med læger med lavere niveauer af patientrelateret arbejdstid. Derudover er det også et formål at se på, hvorvidt denne sammenhæng er ens på tværs af de fem danske regioner, da graden af udbrændthed varierer signifikant mellem regionerne, ifølge resultaterne i 2020-rapporten. 

”At udforske årsagerne til udbrændthed er af stor vigtighed for de læger, hvis arbejds- og privatliv er påvirket. Ydermere er der bred evidens for, at mistrivsel hos den enkelte læge kan føre til dårligere behandling af patienter, øge risikoen for lægelige fejl samt sænke omkostningseffektiviteten i sundhedssystemet. Endvidere har tidligere studier vist, hvordan høj arbejdstilfredshed hos lægen har en positiv effekt på patienternes compliance og generelle håndtering af kroniske sygdomme,” forklarer Anette Fischer Pedersen.

Foreløbigt har Anette Fischer Pedersen og kolleger fået penge til et års løn til en forskningsårsstuderende, som i løbet af det næste år vil se på, hvad registrene kan vise i forhold til forskelle i ydelsesmønstrene:

”Vi vil blandt andet kigge på, om arbejdsbelastningen fra lægevagten er associeret til risikoen for udbrændthed. Og vi vil se på, om vi kan finde objektive mål for arbejdsbyrden, som varierer i samme grad som graden af udbrændthed hos de praktiserende læger. Som for eksempel antallet af kontakter. Vi ved fra vores spørgeskemaundersøgelser, at lægernes subjektivt oplevede arbejdsbyrde er associeret til udbrændthed, men kan vi også vise sammenhængen med objektive mål, vil resultaterne stå væsentligt stærkere.”

Med andre ord vil forskerne se på, om de kan dokumentere, at udbrændtheden hænger sammen med den øgede arbejdsmængde blandt de praktiserende læger: 

”Det er vores hypotese, at problemerne er strukturelle og ikke skyldes lægerne selv. Som det er i dag, nedlægger man sengepladser på sygehusene og flere og flere kommer i ambulant behandling, hvor den praktiserende læge skal følge op. Ovenikøbet er det tit succeskriteriet at få patienterne så hurtigt som muligt ud af hospitalerne, men det kan have nogle slagsider andre steder i systemet,” siger Anette Fischer Pedersen.

En snert af skamfuldhed

Historisk set er der er sket en stigning i udbrændthed siden 2004, hvilket forskerne bag rapporten kan sige med stor sikkerhed, da de har brugt samme spørgeskema i alle årene. Således steg andelen af moderat udbrændte praktiserende læger i perioden 2004 til 2016 fra 24 procent til 38 procent og andelen af alvorligt udbrændte fra 3 procent til 11 procent. Oprindeligt målte de dog udelukkende blandt praktiserende læger i Aarhus Amt, men udvidede senere undersøgelsen til hele landet:

”Jeg tænker, at årsagerne til den stigende udbrændthed, blandt andet er opgaveglidninger fra hospitals- og sygehusvæsenet over til de praktiserende læger. Derfor er arbejdstempoet steget, og de skal klare flere patienter på kortere tid og samtidigt takle flere komplekse problemer, stille flere diagnoser, tage sig af flere multisyge samt forholde sig til flere psykiske og sociale forhold hos patienterne. At der er sket dette, det viser vores spørgeskemadata ret tydeligt,” forklarer Anette Fischer Pedersen og fortsætter:

”Vi har måske forsømt at kigge på den anden ende af spektret, altså på de praktiserende læger, som oplever stor arbejdsglæde og -trivsel. Derfor mener jeg, at vi har brug for at kigge på, om de læger, som trives og har det godt, for eksempel organiserer sig på særlige måder eller har valgt at arbejde på andre måder end normalt.”

Hvad der ellers skal til for at forbedre trivslen, mener Anette Fischer Pedersen umiddelbart er vanskeligt at svare på, da man ikke i Danmark har gennemført interventionsstudier, der kan vise noget om, hvad der virker på det psykiske arbejdsmiljø i almen praksis:

”Jeg ved, at man blandt andet i Norge har gennemført interventionsstudier rettet mod læger, men erfaringerne viser, at det kan være svært at få læger til at deltage, da der måske kan være en snert af skamfuldhed over, at man ikke kan leve op til kravene. Det er svært at overgå fra at være problemknuser for patienterne og til at erkende, at man som læge selv kan have brug for hjælp,” siger Anette Fischer Pedersen og konkluderer: 

”Med de løbende spørgeskemaundersøgelser har vi nu kortlagt et problem blandt lægerne i almen praksis og det skal der tages mere hånd om, både på individuelt og strukturelt plan.”

Et løft i samlet flok

Spørger man Gunver Lillevang, som er praktiserende læge i Roskilde og formand for PLO’s Rekrutteringsudvalg og for det nyoprettede Udvalg for trivsel og fastholdelse, så er der ingen tvivl at spore. Som det allerførste påpeger hun prompte, at der skal gøres noget alvorligt ved udbrændtheden blandt alment praktiserende læger i Danmark, og i samme åndedrag påpeger hun, at trivsel er blevet et af PLO-bestyrelsens hovedindsatsområder, blandt andet på grund af de vedvarende resultater om, at udbrændtheden er steget og nu er stagneret.

”I PLO’s bestyrelse har vi vedtaget, at trivsel er et hovedindsatsområde for os. Det var det ikke for ti år siden, men i dag er det bydende nødvendigt, at vi tager os af, at der er for mange udbrændte læger i almen praksis.” siger Gunver Lillevang og fortsætter:

”Personligt er jeg er ked af, at tallet for udbrændthed ikke er faldet fra 2016-2019, men i stedet ser ud til at være stagneret på et alt for højt niveau. Så det vil vi gøre noget ved. Derfor har vi i år oprettet et nyt udvalg for trivsel og fastholdelse. Men PLO kan ikke løse problemerne alene, da der er tale om politiske og samfundsmæssige problemer, som skal løses ved at flere aktører løfter i samlet flok. Det kræver en multifacetteret indsats, hvis der skal blive færre udbrændte læger i almen praksis i fremtiden.”

Tid er en mangelvare

Dét, Gunver Lillevang blandt andet hæfter sig ved i rapporten fra 2020, er, at det er de ældste læger, der ser ud til at være mindst udbrændte, mens de yngre er mere udbrændte – og måske er der blandt de ældste primært dem tilbage, der kan klare mosten, mens de andre er forsvundet ud af almen praksis – og det ser alt i alt ikke umiddelbart godt ud for fremtiden. 

”Udbrændthed har, ifølge rapporten, sammenhæng med antallet af arbejdstimer og med mængden komplekse og komplicerede patientkontakter – og den sammenhæng er blevet klarere siden 2016. Jeg kan også selv mærke i min egen praksis, at jeg har fået øget antal arbejdstimer og antal af tungere og mere komplicerede patientkontakter,” siger Gunver Lillevang og påpeger yderligere nogle ting:

”Derudover viser rapporten samtidigt, at arbejdsglæden er rimeligt høj blandt praktiserende læger, og derigennem kan vi nok se nogle af de forhold, vi skal sætte ind i forhold til. De to vigtigste elementer i forhold til arbejdsglæde er gode lægekolleger og et godt samarbejde med praksispersonalet. Nummer tre er at have tid nok til patienterne, og nummer fire er at have mulighed for en langvarig relation til den enkelte patient.”

PLO’s bestyrelse har altså, ifølge Gunver Lillevang, udpeget trivsel som et hovedindsatsområde, og de har nedsat et udvalg. Men det er ikke nok, påpeger hun:

”Derudover mener vi, at der er brug for en mangefacetteret indsats fra flere interessenter. Vi arbejder rigtig meget på at få flere praktiserende læger i Danmark, og vi har regnet os frem til, at vi på sigt skal være 5.000 læger i stedet for de 3.300, som vi er i dag. Det kræver både en rekrutterings- og fastholdelsesindsats at nå dertil,” siger Gunver Lillevang og fortsætter:

”Det peger igen tilbage på resultaterne i rapporten, der viser, at tid er en ekstrem mangelvare i almen praksis, da vi får stadigt flere komplekse og kroniske patienter. Hvis vi bliver flere læger til at løfte opgaveporteføljen, vil det lette arbejdet en hel del. Og for patienterne er det jo også afgørende, at lægerne har tid,” påpeger Gunver Lillevang.

Synlige og reelle gulerødder

For at få flere læger kræver det, at der oprettes og besættes flere uddannelsesstillinger.

”Vi skal skrue op for uddannelsesstillingerne. Aktuelt opslås årligt 350 stillinger, som ikke alle besættes, fordi man ikke i tilstrækkelig grad får motiveret lægerne til at søge til yderområderne. Reelt har vi behov for, at der opslås og besættes 400 stillinger årligt. Man kan motivere unge læger til at flytte ved at sikre et godt og attraktivt arbejdsmiljø, både på sygehusene i løbet af uddannelsen og i almen praksis. Og man kan også sørge for at understøtte de unge lægers ønske om et arbejdsliv, hvor arbejdstiden nærmer sig de 37 timer, og som giver dem mulighed for at skabe en god balance mellem arbejdsliv og privatliv,” siger Gunver Lillevang

Derfor mener Gunver Lillevang også, at man bør se på forholdene for hele familien – både ægtefæller og børn, – og også se på fritidsmuligheder, som hun påpeger, at man for eksempel har haft held med omkring Thisted Sygehus, hvor læger, der f.eks. dyrker windsurfing, har slået sig ned. 

”Alt i alt skal der være synlige og reelle gulerødder, som trækker de unge læger til de lægedækningstruede områder, og som tager højde for, at lægen ofte er gift med en anden akademiker, som også har et krævende fuldtidsjob,” siger Gunver Lillevang.

Øget overlevelse for patienterne

Endnu et vigtigt punkt er, som Gunver Lillevang fremhæver, at styrke lægerne i forhold til ledelse og organisation, fordi hun mener, at det er afgørende for trivslen i almen praksis:

Det er væsentligt at understøtte rammer, der fremmer trivsel og nedbringer udbrændthed, hvilket blandt andet kan gøres ved at styrke lægernes evner indenfor ledelse og organisation. Det gode samarbejde med andre læger, praksislæger og øvrigt personale i klinikkerne er der allerede øget fokus på i den nye overenskomst for almen praksis. Men også der må man erkende, at manglende tid til patienterne og de tiltagende komplekse opgaver er en helt afgørende faktor. Rent politisk er det derfor, ifølge PLO, vigtigt både at forbedre forholdene for den enkelte læge og at understøtte en langvarig udvikling frem mod 5.000 læger i Danmark, hvilket samtidig kommer patienterne til gavn:

”Faktisk viser en ny undersøgelse fra Norge, at patienter har 25 procent øget overlevelse, hvis man har haft den samme læge i mange år. Derfor er det politisk vigtigt at få lægerne til at trives og forblive i almen praksis, fordi det gør en stor helbredsmæssig forskel for patienterne - og så er det ovenikøbet et plus for samfundsøkonomien,” siger Gunver Lillevang.

Samlet set vælger Gunver Lillevang at se optimistisk på fremtiden, såfremt der er politisk vilje til at løfte i samlet flok, fordi PLO kan ikke løse problemerne alene, pointerer hun igen og igen:

”I forhold til fremtiden er jeg rimelig optimistisk, hvis de forskellige parter med indflydelse på området, altså politikere og embedsmænd i regionerne, på Christiansborg og i de centrale sundhedsmyndigheder, er indstillet på at trække i samme retning og arbejde frem mod 5.000 praktiserende læger i Danmark. Vi skal rekruttere en masse nye læger og fastholde dem, vi allerede har. Alle skal være med i indsatsen. Vi har nemlig desperat brug for færre patienter pr. læge i Danmark, hvis vi skal vende udviklingen til det bedre,” mener Gunver Lillevang.

På vej væk fra solo-praksis-lægen

Lige nu har vi et normtal på 1.600 patienter pr. læge, og det tal har været uændret de sidste 25 til 30 år, mens opgaverne er eksploderet i antal og tyngde– så PLO mener, at et bæredygtigt normtal er at nå ned på 1.200 indenfor de næste ti år, så vi kommer på niveau med f.eks. Norge, hvor man dog allerede er under 1.200. 

”Generelt er vi er på vej væk fra den gamle klassiske solo-praksislæge, som var normen for år tilbage. De fleste læger ønsker sig nu at være to-fire læger sammen, og mange ønsker at øge antallet af praksispersonaler i forhold til tidligere. Men når praksis så vokser ud af de hidtidige lokaler, er det ofte mere end svært at finde lokaler i de større byer, og det er et stort problem, som lægerne heller ikke kan løse alene. Her har blandt andet kommunerne et ansvar for at medvirke til, at der overhovedet kan blive mulighed for at skabe større praksis. Jeg har selv mærket på egen krop, at det tog flere år at finde egnede lokaler til at udvide praksis i Roskilde,” fortæller hun.

Og selvom lokaleproblemet blev løst, er det alt i alt er utrolig svært selv at få gjort noget ved den psykiske trivsel i hverdagen, erkender Gunver Lillevang:

”Det er svært – man kan hurtigt få uvaner og f.eks. droppe sine pauser – så vi må passe på – selvom det er enormt svært, for vi vil jo først og fremmest hjælpe patienterne. Selv kommer jeg ofte til at sætte farten op og kan blive nødt til at sige, at nu kan patienten desværre ikke få mere tid i dag. Og selvom vi har ansat mere personale, så hjælper det ikke på alt, for så skal vi i endnu højere grad bruge tid på at være ledere og sikre den almenmedicinske faglighed, og samtidig skal vi jo nødvendigvis nå alt det, som ikke kan uddelegeres til andre faggrupper,” siger Gunver Lillevang.

”Forhåbentlig er vi snart der, hvor alle med indflydelse på udviklingen, er blevet klar over, at vi har brug for fælles fodslag om først og fremmest at få uddannet flere læger i almen medicin og få skabt gode rammer for at arbejde som praktiserende læge – også på den kortere bane - for ellers batter ikke rigtigt noget,” siger hun.