Skip to main content

Medicinsk Tidsskrift

-først med nyheder om ny medicin

”Jeg savner, at anbefalingerne fremhæver, at semaglutid skal ordineres sammen med anden livsstilsintervention eksempelvis i form af motion og kostomlægning. Det kan alment praktiserende læger naturligvis ikke på samme måde udskrive på en recept," siger Carsten Dirksen.

Overlæge: DSAM’s anbefalinger om semaglutid ligner for meget et partsindlæg

Endokrinolog Carsten Dirksen fra Hvidovre Hospital bifalder DSAMs nylige anbefalinger om, hvordan praktiserende læger skal agere, når voksne med overvægt ønsker at få ordineret GLP-1-analogen Wegovy, men finder vejledningen for farvet af en dagsorden, der handler om vægtneutral sundhed.

Overlæge Carsten Dirksen arbejder på Overvægt og Ernæring på Hvidovre Hospital. Afsnittet er viet til medicinsk, tværfaglig behandling af mennesker med kompliceret sygdom og svær overvægt. Han finder det helt på sin plads, at praktiserende læger får nogle anbefalinger, der går på Wegovy (højdosis semaglutid) til brug i en hverdag, hvor mange borgere vil have læst i dagspressen om det nye fedmepræparat.

Anbefalingernes formidling af forskningsstudier om semaglutid finder Carsten Dirksen udmærket. I anbefalingernes andet afsnit opstiller DSAM en række konkrete råd til, hvordan man griber samtalen om højdosis semaglutid an med borgeren. Og her har specialisten nogle kritikpunkter.

”Jeg savner, at anbefalingerne fremhæver, at semaglutid skal ordineres sammen med anden livsstilsintervention eksempelvis i form af motion og kostomlægning. Det kan alment praktiserende læger naturligvis ikke på samme måde udskrive på en recept, og det kræver ofte samspil med kommunerne, men den medicinske behandling kan på samme måde som med fedmekirurgi ikke stå på egne ben. Den præmis tror jeg egentlig, de fleste anerkender, og det bør også fremgå tydeligere her,” siger Carsten Dirksen, der også arbejder på projektet LightCOM , som blandt andet handler om samarbejde med almen praksis og kommuner omkring mennesker, der ønsker at tabe sig.

”Anbefalingerne gør også overraskende meget ud af stigmatisering, som er en helt fair problematik at tage højde for i forbindelse med overvægt. Men jeg har svært ved at se, hvorfor det er så relevant her i forbindelse med nogle specifikke anbefalinger til brug af et konkret lægemiddel,” siger Carsten Dirksen.

For Hvidovre-endokrinologen er det tydeligt, at en toneangivende fedmeforsker, praktiserende læge og ph.d. Rasmus Køster-Rasmussen, der har været aktiv i DSAM siden 2011, har været centralt involveret i udarbejdelsen af de aktuelle anbefalinger. Han har sammen med DSAM-formand Bolette Frederichsen og lægefaglig konsulent Anne Holm underskrevet dokumentet. Rasmus Køster-Rasmussen var ifølge et nyhedsbrev fra DSAM hovedtaler til et DSAM-møde i januar, og han lagde sit programpunkt ud med ordene: "Ingen slankekure virker - punktum!" Rasmus Køster-Rasmussen har også sammen med ligesindede fagfolk oprettet det tværfaglige netværk ´Ligevægt´, der ifølge egen hjemmeside ønsker at ”ændre omgangen med vægt ud fra et bredt tværfagligt perspektiv.”  

Carsten Dirksen kender forskeren personligt og har stor respekt for hans forskningsindsats og engagement omkring vægtneutral sundhed, selvaccept og tykfobi. Rasmus Køster-Rasmussens tilgang virker dog lidt malplaceret, når det drejer sig om et konkret præparat som højdosis semaglutid, mener han.

”Rasmus’ skepsis overfor tiltag målrettet vægttab skinner meget igennem i de her anbefalinger. Men den her anbefaling omhandler anvendelsen af et specifikt lægemiddel, og der synes jeg ikke at de mere overordnede betragtninger om eksempelvis ’kærlig selvomsorg’ hører hjemme,” siger Carsten Dirksen.

Man skal tage sig god tid til at snakke med patienten, angives det i det første af anbefalingernes forslag til konsultation omhandlende semaglutid, og det er helt fair og reelt, mener Carsten Dirksen. Men overlægen mener ikke den del, der går på ‘at plante ideer om kropsaccept' hører hjemme i anbefalinger omkring et bestemt præparat – betragtninger af den art ville give bedre mening i et generelt holdningspapir om overvægt rettet mod alment praktiserende læger.

I og med at medicinen vil være dyr for den enkelte patient, det kan koste op til cirka 35.000 kroner årligt, så vil det sandsynligvis ifølge Carsten Dirksen medføre nogle grundige overvejelser fra patientens side, før man indleder behandlingen. ”Som det ser ud nu, hvor der ikke er generelt tilskud fra Medicintilskudsnævnet, vil det ikke være noget, som den praktiserende læge kommer til at udskrive i ét væk. Og jeg er helt med på, at man skal understrege for patienten, at der ikke er tale om noget quick fix. Men dem, der er villige til at betale for produktet, skal have en lødig information,” siger Carsten Dirksen. 

En reserveret tone i anbefalingerne

GLP-1 analoger har tidligere fået flere eksperter til at juble. Sten Madsbad er professor på Hvidovre Hospitals endokrinologiske afdeling og har tidligere omtalt introduktionen af nye fedmemedicinpræparater som højdosis semaglutid som godt nyt for både patienter og praktiserende læger:

”De praktiserende læger får nu en reel behandlingsmulighed, og fundene bakker op om den holdning, jeg og andre har haft i mange år, at hvis vi nedbringer stigningen i overvægt, nedbringer vi også stigningen i følgesygdomme som eksempelvis type 2-diabetes. For det er overvægt, der driver mange livsstilssygdomme,” har han tidligere udtalt til Medicinsk Tidsskrift.

Der er altså begejstring at spore hos endokrinologerne. Carsten Dirksen oplever til gengæld, at den overordnede tone i anbefalingerne fra DSAM er ”reserveret”.

”Som endokrinologer bliver vi skudt i skoene, at vi er alt for begejstrede for den nye fedmemedicin. Men jeg synes omvendt også, at der her i nogen grad er tale om et partsindlæg fra en front, der forholder sig meget skeptisk til de ny behandlingsmuligheder,” siger overlægen.

Carsten Dirksen undrer sig over, hvorfor DSAM fremhæver, at der ”er en vis risiko for, at man slet ikke taber sig eller kun taber sig lidt, selvom man både tager semaglutid og kombinerer med diæt og motion (23 pct. af patienterne i STEP-5-studiet),” som det hedder i anbefalingerne.

Han forklarer:

”DSAM fremhæver en manglende virkning hos en fjerdedel, og det synes jeg er lidt underligt at lægge vægt på. Den risiko er jo til stede ved meget medicin, og for tre fjerdedele vil der være en effekt. Vi endokrinologer anbefaler aktuelt, at man afprøver fedmemedicin i tre måneder for at se, om der er effekt af behandlingen. Med højdosis semaglutid kan det måske ovenikøbet være relevant med en længere prøveperiode, da det tager ca. 5 måneder at nå den fulde dosis. Jeg synes, det havde være bedre med et klart fokus på, at behandlingseffekten skal evalueres løbende og kan være noget tid undervejs. Og at de patienter, som ikke får gavn af produktet, nemt kan udfase behandlingen. Vi har også set, at patienterne er hurtige til selv at opgive behandlingen, hvis de ikke oplever en effekt, og her tror jeg også at det økonomiske aspekt spiller ind igen” siger Carsten Dirksen.

DSAM omtaler behandlingen med semaglutid som ”livslang”, hvilket også er et ord, Carsten Dirksen studser over. ”Vi har kun studier af nogle års varighed, så det er voldsomt at bruge begrebet livslangt om et perspektiv, vi som lægestand reelt ikke har kendskab til endnu,” siger Carsten Dirksen. Han finder, at ordvalget er med til at give indtrykket af nogle lidt negativt farvede anbefalinger. Anbefalingerne fremhæver også, at producenten Novo Nordisk selv har finansieret de studier, der ligger til grund for godkendelsen af højdosis semaglutid. Carsten Dirksen har modtaget honorarer fra Novo Nordisk i forbindelse med undervisning og foredrag.

Andre aspekter end det rent medicinske

Bolette Friderichsen, formand for DSAM svarer:

”Vores intention med brevet er, at lægen også afdækker patientens forventninger og forestillinger i dialogen, så patienter ikke får forkerte forventninger til medicinen, men står tilbage med en stor udgift og en skuffelse.

I dagspressen har der været mange 'solstrålehistorier' om folk, der har tabt en hel del mere end det gennemsnitlige, eksempelvis 40 kilo, og vi kan godt forstå, at mange patienter tænker ”det vil jeg også.” Derfor finder vi, at vi retfærdigvis må afbalancere og skriver derfor både, at halvdelen tabte sig 15 procent, men også at cirka en fjerdedel ikke opnår noget eller kun et meget lille vægttab. Man kan jo ikke på forhånd vide, hvem der vinder, og hvem der taber (penge og håb).

Almen medicin er et bio-psyko-socialt-kulturelt-eksistentielt speciale, ikke et medicinsk subspeciale. Derfor finder vi, det er på sin plads også at inddrage aspekter såsom vægtstigmatisering og selvaccept.

Vi er helt enige i, at slankemedicin ikke bør udskrives, uden at man også har en plan for livsstilsændringer. Derfor skriver vi også: ”Det vil sige, at semaglutid sammen med diæt og motion er ganske effektivt til vægttab” ligesom vi linker til Sundhedsstyrelsens præparatanmeldelse, hvor dette også fremhæves. 

Vi har svært ved at forstå, hvad der menes med ”partsindlæg”. Vi har ingen økonomiske interesser hverken i at skrive ud eller i at lade være. Som praktiserende læger er vores eneste interesse at bidrage til sundhed for vores patienter. Vægttab - med eller uden medicinsk hjælp - kan ofte reducere blodtryk og lipider og andre risikomarkører i hvert fald så længe vægttabet kan opretholdes, men det er endnu ikke lykkedes at påvise, at farmakologisk vægttab kan reducere risiko for kardiovaskulær sygdom eller død hos mennesker, der ikke har diabetes. 

At GLP1-analoger kun virker, så længe de tages, tror jeg ikke, at nogen vil fornægte, ej heller Novo Nordisk. Derfor livslang behandling, hvis vægttabet skal opretholdes efter alt, hvad vi ved i dag.” 

Samtalen med patienten

I anbefalingerne fra DSAM hedder det det blandt andet:

Hvad kan man sige til patienterne

  • Afsæt god tid og tag en grundig snak med patienten. Gerne fordelt på flere konsultationer, så patienterne får tænkt sig om. Hvad er baggrunden for, at de ønsker et vægttab? Er det et helbredsmæssigt mål, et æstetisk mål, mulighed for en ønsket operation eller noget fjerde?
     
  • Spørg til indre dialog. Fortæl om selv-stigmatisering. Plant ideer om kropsaccept og kærlig selvomsorg. Man kan godt være tyk og sund.
     
  • Giv faktuelle oplysninger: Medicinen virker ved at give øget mæthedsfølelse, har en vis effekt på kropsvægten og bedrer nogle af de fysiske gener, man kan have af høj vægt.  
     
  • Der er en vis risiko for, at man slet ikke taber sig eller kun taber sig lidt, selvom man både tager semaglutid og kombinerer med diæt og motion (23 pct. af patienterne i STEP-5-studiet).
     
  • Behandlingen er livslang, hvis man skal opretholde vægttabet.
     
  • Medicinen er dyr og ikke tilskudsberettiget.

  • Bivirkninger fra mave og tarm er almindelige, og en hyppig årsag til ophør med medicinen. Der er, så vidt vi ved, kun sjældent alvorlige bivirkninger. Disse inkluderer blandt andet svimmelhed og betændelse i bugspytkirtlen, og hos mennesker med T2DM desuden lavt blodsukker og forværring i bestående diabetisk øjensygdom. 

Man skal være opmærksom på, at alle studier, der er lavet af semaglutid som slankemedicin, er finansieret og udført af Novo Nordisk, som også ejer patentet på medicinen.