Almen praksis får ny afgørende rolle i behandlingen af nyresygdom

Behandling med SGLT2-hæmmere til patienter med begyndende nyresygdom vil i fremtiden starte hos de praktiserende læger - også blandt patienter uden diabetes eller hjertesvigt.

I øjeblikket sidder nefrologer fra Dansk Nefrologisk Selskab sammen med speciallæger fra en række andre fagselskaber og overvejer grundigt, hvordan de nye retningslinjer for udredning og behandling af kroniske nyresygdomme skal se ud.

Et af de områder, som arbejdsgruppen særligt har fokus på, er ændringer i anbefalingerne for brug af SGLT2-hæmmere til patienter med nedsat nyrefunktion uden diabetes. Ny evidens og internationale vejledninger peger på, at der er betydelig effekt, hvis man starter behandlingen med SGLT2-hæmmere ved begyndende nyresygdom og før, at patienter med nyresygdom henvises til specialafdeling på hospital.

Det er som udgangspunkt patienter med en eGFR over 30 ml/min/1,73 m², og som lige nu ses i almen praksis.

Hvis anbefalingerne bliver ændret, kan der blive tale om så stor en gruppe patienter, som skal starte på behandling med SGLT2-hæmmere, at nefrologerne på de danske hospitalsafdelinger langt fra har kapacitet til at tage dem alle ind. Derfor vil de praktiserende læger uundgåeligt komme til at spille en stor rolle i behandlingen med SGLT2-hæmmere, hvis opgaven skal løftes, fortæller Medicinsk Tidsskrifts kilder.

Til forsvar for nyrerne

SGLT2-hæmmere har i store studier vist en overbevisende nyrebeskyttende effekt på patienter med og uden diabetes. Det er blandt andet vist i studierne DAPA-CKD fra 2020 og EMPA-KIDNEY fra 2022, begge publiceret i New England Journal of Medicine. Senest er der også publiceret en omfattende metaanalyse i The Lancet i 2022, som samler resultaterne fra alle de store fase III-studier på området.

Metaanalysen, som omfatter resultater fra mere end 90.000 patienter og 13 randomiserede, kontrollerede studier, viser blandt andet, at nyrepatienter uden diabetes med et gennemsnitligt eGFR på 40 ml/min./1,73 m² skulle behandles i 1.000 patientår for at forebygge 15 tilfælde af forværring af kronisk nyresygdom, fem tilfælde af akutte nyreskader og to tilfælde af kardiovaskulær død eller hospitalsindlæggelse på grund af hjertesvigt. ’Number to treat’ over en toårig periode er 28. Samtidig er der ingen alvorlige bivirkninger forbundet med behandlingen. Alt i alt en ret overbevisende effekt af SGLT2-hæmmere på et tidligt stadie i patienternes nyresygdom – og en bedre effekt, end hvad man har set for andre nyrebeskyttende midler som ACE-hæmmere eller kolesterolsænkende medicin.

”Resultaterne har affødt ny stor interesse for at undersøge mekanismerne bag progression af kronisk nyresygdom. Det er en stor gevinst og kan forhåbentligt medvirke til, at vi kan udvikle præparater, der endnu mere målrettet kan bremse progression af kronisk nyresygdom,” siger Henrik Birn, professor og overlæge på Nyresygdomme ved Aarhus Universitetshospital. Han er desuden formand for Dansk Nefrologisk Selskab (DNS) og for en arbejdsgruppe under DNS, der i øjeblikket er i gang med at udarbejde nye retningslinjer for udredning og behandling af kroniske nyresygdomme.

Kompleks og stor opgave

Spørgsmålet er nu, om man på baggrund af de efterhånden mange overbevisende forskningsresultater bør starte forebyggende behandling med SGLT2-hæmmere, allerede når patienter uden diabetes har let nedsat nyrefunktion – og om denne behandling bør starte ude hos de praktiserende læger.

”I min optik vil det være meget mærkeligt, hvis de praktiserende læger ikke skulle udskrive SGLT2-hæmmere til patienter med nedsat nyrefunktion. Vi udskriver det allerede til diabetespatienter og i mindre grad til hjertepatienter, så præparatet er ikke nyt for os,” siger Tove Kristjansen, der er praktiserende læge i Odense og repræsenterer Dansk Selskab for Almen Medicin i arbejdsgruppen.

Arbejdsgruppen ved ikke, hvor mange danskere der rent faktisk har en mindre grad af nedsat nyrefunktion, hvor patienter i øjeblikket ikke henvises til speciallægebehandling på hospital. Det er derfor afgørende, hvilke konkrete anbefalinger arbejdsgruppen giver til, hvor mange af patienterne der skal varetages af almen praksis, og hvor mange der skal henvises til hospital.

”Hvis man for eksempel forestillede sig, at alle patienter med en eGFR under 60 (ml/min./1,73 m², red.) skulle behandles med SGLT2-hæmmere (på hospital, red.), så ville specialafdelingerne vælte totalt, hvis de skulle tage imod dem alle sammen, for det er en meget større gruppe end dem, der henvises til specialafdelingerne i dag.”

Tove Kristjansen mener, at en mulighed for at differentiere patienterne og sætte ind med behandling, hvor det er vigtigst, kunne være at aldersgraduere. De aktuelle målinger af eGFR undervurderer nemlig nyrefunktionen hos den ældre patientgruppe, hvis grænsen sættes til 60 ml/min./1,73 m², mener hun. Samtidig kunne man lade graden af albuminuri – æggehvidestoffer i urinen – indgå i vurderingen.

”Det er en kompleks problematik, og det vil tage et stykke tid at finde den rigtige balance for, hvor meget nyrepåvirkning man skal tillade for den enkelte patient og i hvor lang tid, før man sætter en behandling med SGLT2-hæmmere i gang.”

”Vi kan heller ikke vide, om patienterne reelt er interesserede i at blive behandlet med SGLT2-hæmmere, hvis de får påvist en let nedsat nyrefunktion. Nogle patienter vil have medicin, hvis bare de ser skyggen af en risikofaktor. Andre vil i hvert fald ikke have medicin, hvis de endnu ikke fejler noget.”

Vigtigt at finde de rigtige patienter

For Henrik Birn handler det også om overhovedet at få fundet og diagnosticeret patienter med nedsat nyrefunktion uden diabetes. Sidste år kom der en vejledning fra en arbejdsgruppe under Dansk Nefrologisk Selskab, der åbnede muligheden for, at man kunne begynde behandling med SGLT2-hæmmere til patienter med eGFR på mellem 25-75 ml/min./1,73 m² og en urin-albumin/kreatenin ratio >200 mg/g. Men der er fortsat mange patienter, der opfylder disse kriterier, som ikke er med i behandling med SGLT2-hæmmere, selvom de kunne have gavn af det.

”Derfor handler vores arbejde også om, at vores kolleger fra andre specialer end nefrologien skal blive bedre til at finde og diagnosticere patienter med nedsat nyrefunktion uden diabetes. Det er nødvendigt at være opmærksom på tilstedeværelsen af kronisk nyresygdom, hvis vi skal sikre, at alle, der har gavn af behandlingen, også får den. Inden for behandlingen af diabetes og hjertesvigt har det taget tid at implementere behandlingen med SGLT2-hæmmere – og mit bud er, at det samme vil gøre sig gældende inden for nyresygdomme,” siger Henrik Birn.

Hvis det skal lykkes de praktiserende læger at løfte opgaven med at finde og udvælge de rigtige nyrepatienter uden diabetes til behandling med SGLT2-hæmmere, vil det også kræve, at almen praksis får en hjælpende hånd, mener Henrik Birn.

”Det er afgørende, at de nye anbefalinger bliver nemme at tilgå og umiddelbart anvendelige for de praktiserende læger, for størstedelen af patienterne vil være der. Så vi skal udbrede kendskabet til nyresygdomme blandt praktiserende læger, og den opgave ligger også på vores skuldre som nefrologer.”

”Udenlandske befolkningsundersøgelser viser, at op mod 10-12 procent af den voksne befolkning har kronisk nyresygdom. Vi ved på baggrund af udtræk af laboratoriesvar, at fem til syv procent herhjemme har fået konstateret kronisk nyresygdom ved blod- og/eller urinprøver, men kun få har fået en diagnose – måske fordi prøverne er taget i en anden sammenhæng. Så det handler altså om, at blandt andet de praktiserende læger

skal være trænet i at være opmærksomme og reagere på det, når de ser nedsat nyrefunktion.”

Risiko for overbehandling

I Danmark findes der altså ingen opgørelser over, hvor mange mennesker der går rundt med nedsat nyrefunktion uden at have diabetes. Men et kvalificeret gæt er, at det vil dreje sig om mange tusinde mennesker, hvis alle skal behandles med SGLT2-hæmmere – og heraf vil kun et fåtal være i risiko for at udvikle alvorligt nyresvigt.

”Men selvom man ikke falder i gruppen, der får et egentligt nyresvigt og måske kommer i dialyse, så vil man stadig få gavn af behandlingen, fordi den forebygger andre komplikationer. For en af de vigtigste grunde til, at man behandler nedsat nyrefunktion, er risikoen for, at det senere medfører hjerte-kar-sygdomme og for tidlig død,” siger Henrik Birn.

Tove Kristjansen ser dog en risiko for overbehandling, hvis ikke man får snævret behandlingskriterierne tilstrækkeligt ind.

”Hvis man for eksempel ender på en behandlingsgrænse, hvor alle med en eGFR på under 60 ml/min./1,73 m² skal sættes i behandling med SGLT2-hæmmere, så vil man komme til at overbehandle. Så meget afhænger af om – og i givet fald hvordan – kriterierne vil blive gradueret,” siger Tove Kristjansen.

En samfundsøkonomisk belastning

SGLT2-hæmmere er heller ikke billige, for der er stadig patent på denne gruppe af præparater. Så hvis en stor gruppe patienter skal starte op på en livslang behandling med SGLT2-hæmmere, vil det også blive en økonomisk belastning for sundhedsvæsenet.

”Meget afhænger af, om vi virkelig kan ramme den gruppe patienter, der forventeligt vil udvikle en alvorlig nyresygdom. Hvis vi gør det – og prisen samtidig falder, når patentet udløber – så kan det give god mening at tilbyde behandlingen. For man kan købe rigtig mange SGLT2-hæmmere for de penge, det vil koste at sætte en enkelt patient i dialyse,” siger Tove Kristjansen.

Henrik Birn fortæller, at der – på baggrund af den positive effekt af SGLT2-hæmmere i internationale studier – er lavet flere cost-benefit analyser med det formål at vurdere den samfundsøkonomiske gevinst ved at give en stor gruppe patienter denne type medicin.

”Men disse beregninger er meget teoretiske og baseret på en lang række forudsætninger. Jeg håber selvfølgelig, at vi med SGLT2-hæmmere undgår, at en stor gruppe får problemer med diabetes, hjerte, kar og nyrer og dermed ikke belaster sundhedsvæsenet. Men så vil de i stedet blive ældre og på et senere tidspunkt få andre sundhedsproblemer, som så vil belaste samfundsøkonomien på anden vis,” siger Henrik Birn.

”Jeg vil hellere se på SGLT2-hæmmere som en investering i sundhed og en god nyhed til nyrepatienterne. Det er dejligt at have fået denne nye behandlingsmulighed. For os nefrologer har det også betydet et fagligt boost, fordi der er igangsat nye studier, der skal afdække virkningsmekanismerne bag SGLT2-hæmmere,” siger han.

Arbejdsgruppen under Dansk Nefrologisk Selskab forventer at være færdig med de nye retningslinjer for udredning og behandling af kroniske nyresygdomme i løbet af 2023.

Kilde: The Lancet, ’Impact of diabetes on the effects of sodium glucose co-transporter-2 inhibitors on kidney outcomes: collaborative meta-analysis of large placebo-controlled trials’