Eksperter og praksislæger finder svagheder i alle tre modeller fra kommissionen

Sundhedsstrukturkommissionens rapport bliver læst, tygget efter og diskuteret i høringsperioden, der løber frem til 6. august. Medicinsk Tidsskrift har samlet tanker og bekymringer fra en række eksperter og praktiserende læger.

Formand Jesper Fisker påtalte det som den første til pressemødet på Holbæk Sygehus i forbindelse med lanceringen af Sundhedsstrukturkommissionens rapport:

Alle de tre foreslåede forvaltningsmodeller har styrker og svagheder.

Medicinsk Tidsskrift har spurgt en række eksperter og praktiserende læger om deres syn på forvaltningsmodellerne, nu hvor der har været tid til at dykke længere ned i det 660 sider tykke værk. Og det skinner tydeligt igennem også her, at alle modeller har fortrin og mangler. Bekymringer og indvendinger går på både ældrepleje, systemet før patienten og for voldsom centralisering.

Jes Søgaard, professor emeritus, sundhedsøkonom fra Syddansk Universitet

Om Model 1 (regionalt enhedssundhedsvæsen) og 2 (statsligt enhedssundhedsvæsen):

”Ved at sammenlægge alt sundhed – inklusiv som jeg forstår det store del af ældreplejen – så er tanken vist, at man opnår kædeansvar og undgår kassetænkning. Til gengæld risikerer man en medikalisering af ældreplejen, og måske også koncentration på meget færre enheder, som man har set med danske hospitaler. Nærheden går tabt. Altså alt den nærhed man vil opnå på behandlingsområdet ved at flytte midler fra hospitaler til praksissektor, den mister man hvad ældreplejen angår. Og er det virkeligt rigtigt, dels at kædeansvar forudsætter én jurisdiktion på tværs?  Og at sammenhængssvigt ikke kan forekomme inden for samme jurisdiktion men forskellige enheder herunder? Jeg synes, at der er en meget høj centraliseringspris for ældreplejen.

Og hvis sundhedsregionerne kun skal have sundhed, så er der jo ikke rigtigt nogen tværgående prioritering at politisere om. Og med politisk styring risikerer vi forskelle i vigtige driftsområder som IT-støtte. Med risiko for at blive opfattet som udemokratisk, så tror jeg, at jeg vil pege på model 2 i forhold til model 1.”

Om model 3 (3-5 sundhedsregioner):

”Yderligere centralisering af regionerne, altså fra fem til tre, vil kunne svække sundhedstilbud i det nuværende Region Nordjylland og tilsvarende i Region Sjælland. Tror man virkelig, at borgerne i Region Sjælland får et bedre sundhedstilbud ved at blive fusioneret ind i Region Hovedstaden? Man kunne starte med at se på fordelingen af sundhedsbloktilskuddene, hvor Region Hovedstaden via det socioøkonomisk beregnede tilskud får alt for meget i bloktilskud, og Region Midtjylland betaler alt for meget og Region Sjælland får for lidt. Den problemstilling har Sundhedsstrukturkommissionen helt ignoreret.”

Bolette Friderichsen, formand, Dansk Selskab for Almen Medicin (DSAM) og praktiserende læge i Hobro

Om samtlige tre modeller:

”Vi er meget glade for anerkendelsen af, at relationel kontinuitet og personligt ejerskab giver den bedste kvalitet og effektivitet i almen praksis. DSAM har i øjeblikket ikke præferencer i forhold til de tre forvaltningsmodeller. Vi er optaget af gode patientforløb og ser den samme fare i alle tre modeller, hvor den myndighed, der har ansvar for både sygehuse, dele af ældreomsorgen og praksissektoren, også er ejerne af sygehusene. Det betyder, at der hele tiden vil være en tilbøjelighed til, at man beskytter sygehusenes økonomi og arbejdsgange på bekostning af kommune- og praksissektoren, hvor patienterne jo opholder sig det meste af tiden. Vi ser mange eksempler på dette i dag, og jeg ser ikke noget, der kunne dæmme op for dette i de tre modeller. Men måske kunne skaderne minimeres, hvis man fik styrket det almenmedicinske perspektiv ind i sygehusledelsen. Sundhedsvæsenet har brug for almenmedicinsk ledelse for at lykkes, for vi er tættest på de mennesker, der bliver patienter.”

John Brodersen, professor, praktiserende læge, Københavns Universitet

Foretrækker model 2 (statsligt enhedssundhedsvæsen):

”Nu har vi talt om det i 25 år og har nu også en diger rapport med mange solide pointer: Der er behov for, at kommuner, almen praksis og hospitaler lægges under en fælles forståelsesramme. Det sker ikke med tre forskellige systemer, som det er i dag.

Det mest kedelige ved rapporten er, hvad jeg oplever som en top-down tilgang: Man tror, at man løser sundhedsvæsenets problemer ved, at hospitaler overtager ledelsen. Men det her handler om patienter og mennesker, og hospitalerne ser sygdomme og ikke mennesker. Model 3 læner sig for meget op ad status quo. Så den er ikke tiltalende, når man ser den kaskade af problemer, vores sundhedsvæsen står overfor. Jeg ved heller ikke, om model 1 eller 2 er den rigtige vej at gå, her skal man måske være professor i statskundskab, men jeg er nok mest tilhænger af den statslige styring som i model 2. Det vigtigste er, at vi foretager en radikal strukturændring. Jeg har lige læst SF’s sundhedspolitiske ordfører (Kirsten Normann Andersen, red.) sige, at det er ingen politiker parat til. Hvis det passer, har politikerne virkelig fejlet og skuffet i forhold til det ansvar, de har for vores samfundsudvikling.”

Henrik Dibbern, tidligere PLO-formand og praktiserende læge på Nordfyn

Foretrækker model 2 (statsligt enhedssundhedsvæsen):

"Efter at have deltaget i samarbejdsudvalg på flere niveauer i mange år, har jeg svært ved at se, hvad det lokale politiske niveau tilfører. Min favorit er derfor den uden lokale politikere til stede. Det skyldes min erfaring i forhold til, hvad de tager med til bordet. Og vi ved jo, at regionerne ikke optager folk rent politisk, så det demokratiske element er alligevel lidt en illusion. Kommunale indsatser derimod optager folk på en anden måde. Der er muligvis en fare ved de decentrale enheder, at de ønsker at profilere sig og gøre tingene anderledes end de øvrige, en fare vi kender fra regioner og kommuner, men den fare opvejes af, at man får et lokalt kendskab og viden.

Jeg har arbejdet i PLO i 25 år. Allerede da jeg begyndte, lavede vi prognoser om lægeudviklingen, som vi viste til politikerne på Lægedage og i andre sammenhænge, mens de nikkede og i stedet havde deres tanker på et eller andet supersygehus. Vi har fortalt dem igen og igen, at vi har brug for flere læger uden for sygehusene, og nu har man da også skruet op for uddannelseskapaciteten, men jeg tror, det er for lidt og for sent."

Sys Melchiors, praktiserende læge i Vejen

Foretrækker model 1 (regionalt enhedssundhedsvæsen):

”Hvis vi vælger model 3, så bliver det status quo, og jeg kan godt frygte i mit stille sind, at det er den model, politikerne vil vælge. Jeg håber dog, at nogen tør ryste posen. Herude, hvor jeg har praksis, er vi lægedækningstruet og har brug for medspillere i kommunen, som kan bakke op om at give vores borgere sundhedstilbud. Derfor glæder det mig, at Sundhedsstrukturkommissionen lægger op til at lægge pengene et sted, hvor borgerne bor. Jeg tror, jeg er mest til model 1. Model 2 bliver for topstyret og embedsmandsagtig, og jeg tænker, at det er ok at det er politisk valgte som er med i styringen.” 

Jens Søndergaard, professor, praktiserende læge, Syddansk Universitet

Om model 2 (statsligt enhedssundhedsvæsen):

”Jeg bryder mig ikke om den statslige model. Man skal have nærindflydelse som borger via sin stemme. Vi har ikke gode erfaringer med voldsom centralisering fra eksempelvis Skat og ejendomsvurderingerne.”

Om model 3 især (3-5 sundhedsregioner):

”Jeg kan godt forestille mig færre regioner, for de skel, vi har på hver side af regionsgrænser, er uacceptable. Om man udvider i Region Syddanmark og Region Nordjylland, det bliver en politisk diskussion. For mig at se er den største udfordring skellet i behandlingstilbud og uligheden mellem Region Sjælland og Region Hovedstaden. Det er politikerne nødt til at handle på. Mon ikke vi ender med en model, der benytter komponenter fra alle tre modeller, som Sundhedsstrukturkommissionen foreslår? Mon ikke regionerne bliver organiseret anderledes, og almen praksis får en større rolle og tillige knyttes tættere til det øvrige sundhedsvæsen? Også delen om øget digitalisering synes jeg er god.

Vi har lige nu et sundhedsvæsen i krise, siger man ofte, men saftsuseme ikke sammenlignet med de fleste andre lande. At politikerne iværksatte kommissionsarbejdet, ser jeg som rettidig omhu. Jeg håber, at regeringen har modet til at lave en reform frem for en lidt fesen evaluering. Jeg synes jo, at de tre regeringspartier allerede har taget ansvar og vist handlekraft og ansvarlighed ved at gå ind i en koalitionsregering. Er der nogen, der skal lykkes med at gennemføre en reform af den her type, så er det vores nuværende regering.”

Jannik Falhof, praktiserende læge, Grenå

Foretrækker model 2 (statsligt enhedssundhedsvæsen):  

”Jeg synes, det er svært at gennemskue konsekvenserne. Men den model, jeg tyr til, er den, hvor vi samlet set ser på helheden frem for siloer. Derfor hælder jeg nok især til model 2. For det er dræbende for sundhedsvæsnet med den budgettankegang, der huserer i dag. Jeg mærker det dagligt i mit arbejde, hvordan der opstår dilemmaer og benspænd på grund af kassetænkning. Det gælder eksempelvis, når den samme patient skal genhenvises ovenikøbet nogle gange til den samme afdeling udelukkende af hensyn til, hvordan hver henvisning figurerer i forhold til afdelingens budget. Et andet eksempel kunne være, når en ældre borger, der er sengeliggende, skal på akut aflastning på et plejehjem.  Så dækker den regionale ambulanceordning ikke, og patienten må betale flere tusind kroner af egen lomme. Der er masser af den slags benspænd i min hverdag, og kan man komme dét til livs i en reform, er vi langt.”

PLO’s formandskab har også fået tilbuddet om at bidrage til denne artikel, men formand Jørgen Skadborg svarer i en mail, at man på nuværende tidspunkt ikke har nogen kommentarer.

Oversigt over de tre modeller

Model 1 – regionalt enhedssundhedsvæsen med sundheds- og omsorgsregioner

I forvaltningsmodel 1 nedlægges de nuværende regioner, og der etableres et nyt forvaltningsled i form af 8-10 sundheds-og omsorgsregioner. De ledes hver især af 21-25 direkte valgte politikere.

De nye sundheds- og omsorgsregioner får det samlede ansvar for sygehuse, almenmedicinske tilbud og den øvrige praksissektor. De skal overtage langt størstedelen af kommunernes opgaver på ældreområdet.

Sundhedsstrukturkommissionen har i forhold til model 1 overvejet en variant (model 1a), hvor medlemmerne af regionsrådene udpeges af kommunalbestyrelserne.

Model 2 - statsligt enhedssundhedsvæsen

Her nationaliseres hele sundhedsvæsenet og en del af ældreområdet under én myndighed, med sundhedsministeren som den øverste politisk ansvarlige. Den daglige drift varetages af 8-10 decentrale, administrative enheder med en decentral bestyrelse for hver enhed.

Regionerne nedlægges, og staten overtager myndigheds-og driftsansvaret for sygehuse, almenmedicinske tilbud og den øvrige praksissektor. Derudover får staten ansvaret for en række opgaver på sundheds-og ældreområdet, som i dag bliver løst af kommunerne.

Model 2 kaldes også populært "Løkke-modellen", da modellerne ligner Moderaternes bud en ny sundhedsstruktur.

Model 3 - sundhedsregioner

I den tredje model har regionerne fortsat ansvaret for sygehuse og praksissektoren, og kommunerne har fortsat ansvaret for deres nuværende opgaver på sundheds-og ældreområdet.

Der bliver 3-5 regioner og en mindre opgaveflytning fra kommuner til regioner.

Modellen indebærer blandt andet, at en del af regionernes økonomi målrettes indsatser i det primære sundhedsvæsen.

Herudover indeholder modellen forslag om styrkede statslige krav til den kommunale opgavevaretagelse på sundhedsområdet. Desuden indebærer modellen en grundlæggende forandring af de nuværende sundhedsklynger og forslag til ændringer af regionernes politiske styreform med bl.a. oprettelse af geografisk forankrede nærudvalg.