Falske positive screeningsvar medfører ekstra pres på almen praksis

Et nyt studie finder en sammenhæng mellem screening for brystkræft og kvinders ekstraforbrug af sundhedsydelser, og det vil især være praktiserende læger, der møder denne gruppe kvinder. Kræftens Bekæmpelse er ikke overbevist om, at data er repræsentative. 

Professor i almen medicin, praktiserende læge John Brandt Brodersen fra Center for Almen Medicin ved Københavns Universitet er medforfatter på et nyt registerstudie, der over en periode på 14 år sammenligner brugen af sundhedsydelser blandt kvinder, der deltog i den indledende fase af brystkræftscreeningen i Danmark, sammenlignet med dem, der blev inviteret i de efterfølgende faser.

Han hæfter sig særligt ved ét resultat: Fra 2005 til 2011 går kvinder, der modtager et falsk positivt svar 10-20 procent mere til egen læge end gruppen, der bliver screenet første gang og modtager et normalt screeningssvar.

"Tallene er yderst relevante og interessante for almen praksis, da det særligt er egen læge, der vil modtage ekstra henvendelser fra denne gruppe kvinder. Forbruget af ydelser fra almen praksis stiger, men vi ved ikke, hvad det er for ydelser, de her kvinder særligt efterspørger. Men jeg har fulgt den her gruppe på mere end 1200 kvinder i over 14 år, så det er min klare overbevisning, at de falsk positive svar medfører patientliggørelse og sygeliggørelse,” siger John Brodersen.

Ph.d.-studerende Emma Grundtvig Gram, Center for Almen Medicin ved Københavns Universitet, er førsteforfatter på studiet. Hun minder om, at umiddelbart små tal vokser sig store, når man har at gøre med et nationalt screeningprogram, som nyder stor tilslutning i befolkningen.

"Det, at kvinder bruger flere sundhedsydelser efter at have deltaget i screening for brystkræft, peger på en ny dimension af økonomisk skade, som indirekte påvirker hele samfundet. Selvom nogle af forskellene er små, skal de vurderes i lyset af det store omfang og den høje deltagelse i screeningsprogrammet," udtaler hun på LinkedIn.   

Medicinsk Tidsskrift spørger - med et glimt i øjet - John Brodersen, om han ikke som forsker kunne ønske sig, at tallene var lidt større end de 10-20 procent.

”Nej, jeg ved godt, at det er subtile negative psykosociale påvirkninger, der er tale om. Men vi har bedrevet både kvantitativ og kvalitativ forskning og udviklet specifikke spørgeskemaer, der viser, at screening påvirker de her kvinder. Og som udenforstående skal man igen huske på, at et sted mellem hvert femte og hver fjerde kvinde vil modtage et falskt positivt svar. Så bliver det pludselig store tal.”

Omkring 80 procent af kvinder siger ja tak til brystkræftscreening, og i et internationalt perspektiv vil 20 til 60 procent ud af disse kvinder modtage mindst ét falskt positivt resultat. Det viser studier på området, som blandt andet fremgår af et Cochrane-review, John Brodersen og hans medforfattere henviser til i deres artikel. I Norden er tallet ifølge John Brodersen omkring 20-25 procent, i Sydeuropa 30-35 procent, og i USA er tallet omkring 60 procent. Årligt får cirka 5.000 danske kvinder et falskt positivt svar, i et internationalt perspektiv er der tale om millioner.

Sundhedsstyrelsen: AI forbedrer diagnostikken

Sundhedsstyrelsen oplyser til Medicinsk Tidsskrift, at de er opmærksomme på de konsekvenser, der er af screeningsundersøgelsen for brystkræft.

”Diagnostikken forbedres løbende, og det bidrager til at reducere andelen af falsk positive resultater,” skriver de i en mail. Senest har Region Hovedstadens introduktion af AI i læsningen af røntgenbillederne ført til et fald i andelen af falsk positive resultater fra 2,39 procent til 1,63 procent per screeningsrunde, nævner Sundhedsstyrelsen.  

John Brodersen anerkender tallene fra Sundhedsstyrelsen, der i akkumuleret form er tæt på det samme, som han og hans medforfattere har benyttet i deres aktuelle studie.

”Det er helt korrekt, som Sundhedsstyrelsen refererer, at tallet kan falde med brug af AI, og det er glædeligt. Men selv med det mindste af tallene får vi stadig tusinder af falsk positive svar nationalt og millioner internationalt. Og AI finder flere tilfælde af brystkræft, men teknologien finder ikke færre af den invasive art. Den finder i stedet flere tilfælde af duktalt karcinom in situ (som er celleforandringer i brystet) og lokaliseret brystkræft, som med meget stor sandsynlighed er ensbetydende med mere overdiagnostik. Så AI gavner ikke kun, men skader også,” kommenterer John Brodersen.

Sygeliggørelse, angst og depression

For John Brodersen, som også er medforfatter til lærebogen ’Snart er vi alle patienter’, tegner der sig et tydeligt billede. Negative psykosociale konsekvenser, som forekommer efter et falsk positivt svar, har han tidligere været med til at dokumentere i studier om patientliggørelse og sygeliggørelse hos mennesker med risiko for at udvikle alvorlig prostatakræft, lungekræft, livmoderhalskræft eller abdominalt aorta aneurisme. Eksempelvis har personer, der er blevet overdiagnosticeret med prostatakræft en tendens til at få udskrevet anti-depressiv medicin, og screeningsdeltagere, der har fået et falsk positivt svar for lungekræft via lavdosis-CT-scanning, bruger også sundhedsvæsenet mere.

Disse konsekvenser og indirekte følger gør sig sandsynligvis også gældende inden for brystkræft, vurderer forskerne bag det aktuelle registerstudie.  

Falsk positive havde et højere forbrug af medicin sammenlignet med kontrolgruppen, fremgår det af studiets resultatafsnit. Screeningsgrupperne var også mere tilbøjelige til at modtage yderligere diagnoser i årene efter screening end den screening-naive gruppe. Alle screeningsgrupper havde også signifikant højere brug af ambulante klinikbesøg i året før og året efter screening sammenlignet med den screening-naive gruppe.

Danmark har haft et nationalt brystkræftscreeningprogram siden 2007. Ved udgangen af 2010 er alle kvinder i Danmark mellem 50 og 69 år blevet inviteret til screening, der foregår med en mammografi foretaget af en radiograf. John Brodersen fortæller, at kvinder over de 70 år ofte er frustrerede over, at samfundet ikke længere vil prioritere screening af dem, og at nogle af dem tror, at mammografi kan forebygge brystkræft. ”Reelt forholder det sig jo modsat: Mammografi øger derimod risikoen for at få diagnosticeret brystkræft, hvilket er et udtryk for overdiagnostik,” siger han med reference til en analyse og review-artikel, som han er sidsteforfatter på.

I tilfælde af forandringer, som på mammografien giver mistanke om brystkræft, anbefales kvinden videre udredning (klinisk mammografi) i kræftpakkeforløb inden 14 dage. Udredningsforløbet foretages ved såkaldt tripple-diagnostik, hvilket indebærer klinisk undersøgelse ved læge (palpation), billeddiagnostik (mammografi og ultralydsscanning af brystet) og eventuelt biopsi, fremgår det af Sundhedsstyrelsens statusrapport om kræftscreening.

KB: Vi ved ikke ordentligt besked før 2040

Janne Bigaard er projektchef og overlæge hos Kræftens Bekæmpelse. Hun er positivt stemt over for brystkræftscreening. Som tidligere brystkirurg har hun opereret kvinderne, screeningen drejer sig om, så hun ved, som hun udtrykker det, hvad det her handler om. 

Hun forholder sig kritisk til det aktuelle studie, selvom hun til fulde anerkender, at falsk positive er et problem forbundet med screening, og at ”mammografier kan se spøgelser.”  Også derfor er hun involveret i et arbejde med at stratificere kvinderne i risikogrupper. Dette studie bliver lavet på Gentofte Hospital.

Om studiet kommenterer hun, at det er meget små tal, som John Brodersen finder.

”Tallene fra falsk positive og brystkræft er blandt andet baseret på kvinder, som er indgået i en spørgeskemaundersøgelse samt interviews fra 2004 og 2005, som John Brodersen har lavet. Er kvinderne repræsentative for alle screenede kvinder? Det tvivler jeg lidt på. Den akkumulerede risikoprocent er taget fra et studie af Peter Gøtzsche, som har fået en del kritik. Der findes et studie fra Region Syddanmark, som sætter andelen af falsk positive lavere, som John Brodersen også kunne have inddraget,” siger Janne Bigaard med henvisning til et studie fra 2015, hvor den kumulative andel af falsk positive var 16,1 procent i København og 7,4 procent på Fyn modsat de 20-60 procent, som John Brodersen og studiets øvrige forfattere baserer sine konklusioner på.

Reelt er det for tidligt at vurdere gevinsten og ulemperne af det danske program for brystkræftscreening, vurderer Janne Bigaard. Fordele høster samfundet ifølge overlægen først i perioden, efter screeningen er ophørt.

”Vi har først tilstrækkelig viden, når vi når 2040-45, indtil da er vi uoplyste, da vi kun har data fra 14 år med programmet. Når vi når 2040 eller 2045, har programmet kørt i 20 år, og effekten er fulgt i 10 år, hvilket svarer til hele den effekt, som en kvinde kan opnå af tilbuddet. Hvis man gerne vil nedlægge brystkræftscreening-programmet, skal man i det mindste vente, til vi har disse data.”

Afviser kritik

John Brodersen afviser kritikken af studiets datagrundlag og understreger, at det bygger på solide data og repræsentative stikprøver. Ifølge ham blev 1309 kvinder rekrutteret i perioden 2004-2005 fra Hovedstadens Sygehusfællesskab og Fyns Amt – områder, hvor mammografiscreening blev indført i begyndelsen af 90´erne..

”I perioden 1991-93 indførtes mammografiscreening i det tidligere Hovedstandens Sygehusfællesskab og Fyns Amt. Vi rekrutterede igennem ét helt år, i 2004 og 2005, alle kvinder fra disse to områder, som fik at vide at de skulle undersøges yderligere, fordi deres mammografiscreening viste noget abnormt. Vi matchede hver af disse kvinder med to tilfældige kvinder, der havde fået en normalt screeningssvar. Vi har fulgt disse 1309 kvinder i mere end 14 år og publiceret fem videnskabelige artikler internationalt i velestimerede tidsskrifter, og alle fem artikler er blevet fagfællebedømt, inden de blev publiceret.

Han fremhæver, at både han og internationale bedømmere vurderer stikprøven som repræsentativ for kvinder, der får abnorme screeningssvar ved mammografi i Danmark.

"Vi, og de internationale bedømmere, mener at vores stikprøve på 1309 kvinder er repræsentative for kvinder, der ved mammografiscreening i Danmark får et abnormt screeningssvar, så jeg ved ikke, hvad Janne Bigaard begrunder sin kritik i," siger han.

Han afviser også kritikken af tallene på 20-60 procent risiko for falsk positive svar, som ifølge ham stammer fra veldokumenterede studier fra flere lande, herunder Danmark, Norge, Spanien og USA.

"Jeg har aldrig set, at nogen har kritiseret gyldigheden af disse studiers resultater, så igen ved jeg ikke. hvad Janne Bigaard begrunder sin kritik i," siger han.

Selvom han glæder sig over, at der i Danmark er kommet fokus på at minimere antallet af kvinder, der får et falsk positivt svar ved mammografiscreening, ser han stadig et stort problem med overdiagnostik og konsekvenserne for sundhedsvæsenet.

"Jeg må desværre konstatere, at selv med en procent på omkring 1,5 procent for falsk positive svar, så betyder det stadig, at tusindvis af kvinder får falsk positive svar. Og da risikoen for at få et falsk positivt svar er meget større med den nye HPV-screeningsteknologi ved livmoderhalskræftscreening, og den også er høj ved afføringsprøven ved tarmkræftscreening, så vil tusinder, og atter tusinder, screeningsdeltagere i Danmark (og millioner på globalt plan) få falsk positive screeningssvar.  Det skaber bekymringer og et unødigt ekstraforbrug af vores i forvejen pressede sundhedsvæsen, især almen praksis,” siger han.