Praktiserende læge: Der mangler vejledning fra DSAM til behandling af kronisk nyresygdom
Almen praksis behandler sjældent kronisk nyresygdom med SGLT-2-hæmmere, selvom det er anbefalet af Dansk Nefrologisk Selskab. Det viser to nye studier.
De to danske studier – der for nylig er publiceret i BMC Primary Care og Clinical Kidney Journal – kaster lys over, hvordan kronisk nyresygdom behandles i almen praksis. Begge studier viser blandt andet, at andelen af patienter med kronisk nyresygdom, der bliver behandlet med SGLT2-hæmmere, er relativt lav. Det sker til trods for, at Dansk Nefrologisk Selskab allerede fra 2023 anbefalede SGLT2-hæmmere til gruppen af patienter med kronisk sygdom – også uden diabetes eller hjerte-kar-sygdom.
”Det tager noget tid, før budskabet når ud til alle 3.500 praktiserende læger i forhold til, hvis det skal formidles til en lille gruppe af specialister på en nyreafdeling. Vi kunne godt bruge en vejledning fra DSAM (Dansk Selskab for Almen Medicin, red.) om kronisk nyresygdom, som var målrettet de praktiserende læger, for de fleste praktiserende læger søger hjælp i vores eget selskab,” siger Ulrik Bodholdt, som er praktiserende læge i Kastrup og seniorforfatter på det ene af de to studier.
Dansk Nefrologisk Selskab har anbefalet SGLT2-hæmmere til behandling af kronisk nyresygdom siden 2023 og udgav i 2024 en ny samlet vejledning om af kronisk nyresygdom, hvori SGLT2-hæmmere også indgik. DSAM fravalgte dog at være medunderskriver på vejledningen, da selskabet blandt andet var bekymret for overbehandling.
SGLT2-hæmmere bruges forskelligt
Det ene studie om kronisk nyresygdom og almen praksis – ATLAS-studiet publiceret i BMC Primary Care - har indsamlet data fra 128 klinikker med praktiserende læger i 2023. Læger fra disse klinikker har udfyldt spørgeskemaer, hvor de blandt andet er blevet spurgt om deres viden om kronisk nyresygdom, hvilke guidelines de følger, og hvordan de italesætter kronisk nyresygdom over for deres patienter. Desuden har forskerne bag studiet tilfældigt udvalgt 12 patienter fra hver klinik, der opfyldte kriterierne for kronisk nyresygdom, og analyseret hvilke af de guideline-anbefalede behandlinger, de fik.
Resultaterne viser, at en relativt høj andel af patienter med kronisk nyresygdom og diabetes samt kronisk nyresygdom og hjertesvigt blev behandlet med SGLT2-hæmmere, mens en relativt lav andel af patienter med kronisk nyresygdom uden diabetes og hjertesvigt fik lægemidlet.
”Indikationen for anvendelsen af SGLT2-hæmmere er ligeværdig for de tre grupper, så det undrer os, at der er en væsentlig forskel i anvendelsen af lægemidlet. Altså hvorfor er der så mange med diabetes, der får medicinen, når der er så få uden diabetes, der får den,” siger nefrolog Morten Lindhardt, der er førsteforfatter på studiet og til daglig forskningsansvarlig overlæge på Medicin 1 på Holbæk Sygehus.
”Det er ikke alle patienter med kronisk nyresygdom, der bør behandles med SGLT2-hæmmere. Men der er ingen grund til, at flere med diabetes og kronisk nyresygdom får lægemidlet i forhold til patienter kun med kronisk nyresygdom. Så jeg mener, at man bør sigte efter en ligeartet anvendelse.”
Morten Lindhardt påpeger, at flere studier har vist klare overlevelsesgevinster ved at behandle med SGLT2-hæmmere.
”Så grundlæggende giver vi en utilstrækkelig behandling, hvis vi ikke tager de lægemidler i brug, der er godkendelse og tilskud til – og som giver en dokumenteret effekt,”, siger han.
SGLT2-hæmmere på vej op
I det andet studie – INSPIRE-studiet, som er publiceret i Clinical Kidney Journal - har forskerne inkluderet 1.316 patienter fra 134 udvalgte praksisklinikker fordelt på alle 5 danske regioner, som fik konstateret kronisk nyresygdom i 2019-2020. Disse patienter er blevet fulgt frem til 2023 gennem de praktiserende lægers elektroniske patientjournaler. Her undersøgte forskerne blandt andet brug af diagnostiske test, behandlingsmønstre, antal besøg hos den praktiserende læge og henvisninger til nefrologiske afdelinger.
Resultaterne viser, at kun halvdelen af patienterne fik målt albuminuri ved en urinprøve samt at kun 5 procent ved studiets start i 2019-2020 blev behandlet med SGLT2-hæmmere. Ved studiets afslutning i 2023 var dette tal dog kommet op på 15 procent.
”I perioden kom der en lang række studier, der viste den nyrebeskyttende effekt af SGLT2-hæmmere, og det faldt sammen med indsamlingen af data, så det er formentlig den primære årsag til stigningen,” siger Ulrik Bodholdt, der er seniorforfatter på studiet.
”Samtidig har studiet nok også givet en øget opmærksomhed omkring behandling af kronisk nyresygdom blandt de deltagende praktiserende læger, hvilket der bestemt har været plads til. Vi kunne for eksempel se på resultaterne, at der gik i gennemsnit knap 11 måneder mellem den første og den anden konfirmatoriske måling af eGFR og albuminuri i forbindelse med opsporing af kronisk nyresygdom. Normalt bør den anden måling foretages efter tre måneder.”
Behov for vejledning fra DSAM
Ulrik Bodholdt mener, at en retningslinje for kronisk nyresygdom fra DSAM kunne hjælpe på opmærksomheden blandt de praktiserende læger – især fordi kronisk nyresygdom rammer cirka 10 procent af befolkningen og er forbundet med høj mortalitet og morbiditet. I dag findes der kun retningslinjer på området fra henholdsvis Dansk Nefrologisk Selskab og Dansk Endokrinologisk Selskab, hvoraf sidstnævnte kun delvist berører kronisk nyresygdom.
”Det kunne hjælpe os i vores kliniske arbejde med opsporing, diagnosticering og kontrol, hvis der var en retningslinje for kronisk nyresygdom, der var målrettet vores type af patienter og vores tankegang. For de fleste praktiserende læger søger støtte i vores eget videnskabelige selskab og går ikke i gang med en guideline fra et specialiseret videnskabeligt selskab eller internationale guidelines, med mindre de har en speciel interesse inden for området,” siger Ulrik Bodholdt.
Overvejer stadig egen vejledning
Medicinske Tidsskrifter har i august 2024 skrevet om, hvordan DSAM var kritiske over for retningslinjen om kronisk nyresygdom fra Dansk Nefrologisk Selskab og ikke kunne anbefale sin medlemmer at bruge den. DSAM overvejede dengang, om selskabet ville lave sin egen vejledning til kronisk sygdom.
I forbindelse med denne artikel oplyser Bolette Friderichsen, formand for DSAM, til Medicinske Tidsskrifter, at der stadig ikke er taget beslutning om en eventuel selvstændig vejledning fra DSAM inden for kronisk nyresygdom. Men i slutningen af marts vil blive holdt et møde med deltagelse af Dansk Nefrologisk Selskab, DSAM og Organisationen af Lægevidenskabelige Selskaber (LVS), hvor parterne skal prøve at blive enige om et fælles ståsted.