Professor: Vi griber udviklingen af nye diagnostiske kræftblodprøver forkert an

Forskningen i nye kræftmarkører i blodet er i rivende udvikling, men der mangler fokus på at udvikle test, der tager udgangspunkt i den primære kræftopsporing, som finder sted i almen praksis, mener professor Peter Vedsted fra Aarhus Universitet.

Vi bakker lige to skridt tilbage, for det umiddelbart kedelige budskab, startede nemlig med en lovende nyhed, som er afgørende for professorens pointe: 

Engelske forskere har nemlig fundet en biomarkør i blodet, der kan påvise kræft i 94 procent af tilfældene hos patienter, der er blevet henvist af en praktiserende læge til Storbritanniens svar på et diagnostisk pakkeforløb.

Kræfttesten kan samtidig afkræfte, når der ikke er tale om kræft, men her rammer testen kun plet 82 procent af gangene. De andre 18 procent konstaterer den, at patienten har kræft, uden at det er tilfældet – altså et falsk positivt svar.

Studiets resultater er udgivet i tidsskriftet Clinical Cancer Research, og forskerne, der står bag, foreslår, at hvis resultatet bekræftes i kommende studier, vil testen kunne anvendes i almen praksis til at kvalificere mistanken om kræft, før patienten sendes i et omkostningstungt pakkeforløb.

Det lyder jo som en væsentlig nyhed for både patient og samfund. Men professor, Peter Vedsted, som selv forsker i området og kender til forskerne bag studiet, er ikke overbevist:

”Vi har mange andre test, der performer præcis på samme måde og nogle bedre,” skriver han uimponeret i en e-mail til Onkologisk Tidsskrift og nævner lav blodprocent, forhøjet LDH, forhøjet CRP, FIT og flere.

I stedet mener han, at nyheden er symptomatisk for den fejlslagne måde, man udvikler og evaluerer nye cancertest på generelt. 

”Vi griber det forkert an”

Problemet er, ifølge Peter Vedsted, som er professor på Klinisk Institut ved Aarhus Universitet og desuden tilknyttet Forskningsenheden for Almen Praksis, at testen præsenteres med hensigten om at skulle ’påvise’ eller ’udelukke’ kræft.

I stedet burde forskerne have fokus på at vise, hvordan et positivt og negativt testresultat ændrer den enkelte patients sandsynlighed for kræft. Så er det nemmere at gennemskue anvendeligheden i en klinisk sammenhæng, argumenterer han.

For at være helt med på Peter Vedsteds tankegang, kræver det noget talgymnastik.

I det nye studie har patientpopulationen (n=304) en kræftforekomst på otte procent. De resterende 92 procent har symptomer på alvorlig sygdom af anden årsag. 

Men patienterne i denne gruppe er kun med, fordi lægen forinden har vurderet, at de burde henvises til pakkeforløbet. Idet lægen henviser patienten til diagnostisk pakkeforløb, går patienten fra en gruppe med en kræftforekomst på – måske – 0,5 procent til en anden gruppe med en kræftforekomst på otte procent. Med lægens skøn og henvisning alene sker der altså en markant ændring af patientens risiko. 

Når man så bagefter anvender en test med en sensitivitet på 94 procent hos denne gruppe, så risikostratificerer man patienten yderligere fra de otte procent, pointerer Peter Vedsted, og det er dét tal, man skal have for øje, når man ønsker at evaluere en ny tests anvendelighed til en bestemt patientgruppe. 

”Med en forekomst af kræft på otte procent, vil et positivt testsvar betyde, at sandsynligheden for at have cancer stiger til 32 procent (en faktor fire). Hvis testsvaret til gengæld er negativt, vil sandsynligheden for at have cancer være 0,63 procent,” skriver Peter Vedsted. 

En risiko for kræft på 32 procent er ikke nok til at stille diagnosen kræft, konstaterer Vedsted, og patienten skal derfor sandsynligvis fortsat udredes med en CT-scanning. 

Til gengæld virker en reduktion i risiko fra otte til 0,63 procent umiddelbart som et brugbart resultat, hvis man ønsker at udelukke kræft, pointerer Onkologisk Tidsskrift overfor Peter Vedsted.

”Ja, du kan netop mene, at med visse blodprøver sænker vi sandsynligheden for, at du har kræft. Men det er primært, fordi risikoen for at have cancer er ret lille – heldigvis. Samtidig er det kun muligt i denne patientgruppe,” svarer Vedsted.

Man kan nemlig ikke ud fra dette studie sige noget om, hvordan testen ændrer patienters risiko i almen praksis, hvor forekomsten måske er på 0,1-0,5 før henvisning til diagnostisk pakkeforløb. Det er et andet problem, som, ifølge Peter Vedsted, typisk hjemsøger udviklingen af nye cancertest.

”Typisk afprøver vi nye test på én gruppe – f.eks. dem med (højere forekomst af, red.) kræft, mens den er tiltænkt en anden gruppe i praksis,” skriver han. Og det er også, hvad man ser i det nye studie. Studiet siger intet om anvendeligheden i almen praksis, som forskerne selv lægger op til. Den er brugt som en del af udredningen i diagnostisk pakkeforløb – altså på sygehuset.

Manglende forståelse skaber konflikt

Han mener, at det manglende blik for det samlede udredningsforløb, og de forskellige risici patienter kan have undervejs i udredningen, og hvordan praktiserende læger arbejder ud fra sandsynligheder, skaber misforståelser og uenigheder i sundhedsvæsenet.

Det var også dét, som lå bag debatten om lavdosis CT versus fulddosis CT med kontrast, vurderer Peter Vedsted. 

Regionshospitalet Silkeborg tilbød i en årrække indtil foråret 2020 praktiserende læger i Midtjylland at kunne henvise til lavdosis CT i stedet for røntgenundersøgelse af brystkassen, når de ville udelukke lungekræft hos patienter med vage symptomer. Det er en patientpopulation, som i litteraturen kaldes ’low but not no risk’. Forekomsten af lungekræft ligger her på cirka to procent. Der skal altså udredes 100 patienter i denne gruppe for at finde to med kræft.

Da en fulddosis CT-scanning med kontrast er belastende for både patient og sundhedsvæsen, vil det være oplagt med et alternativ til lige denne gruppe. Men den alternative undersøgelse skal helst være nogenlunde lige så god til at reducere sandsynligheden for lungekræft i denne gruppe. Og det mener Peter Vedsted er tilfældet med lavdosis CT.

Lavdosis CT har en sensitivitet på ca. 95 procent hos denne patientgruppe og fulddosis CT har sensitivitet på 99 procent. Men når man lægger disse tal henover patientpopulationens risiko på to procent, vil der næsten ikke være forskel på de to undersøgelsesmetoder, når man ser på absolut risiko, argumenterer Peter Vedsted. 

”Hvis lavdosis CT er uden tegn på lungekræft, vil risikoen for lungekræft være faldet til baggrundsbefolkningens risiko (0,15 procent). Det er stort set samme tal for CT med kontrast. Men i den offentlige debat om lavdosis CT versus CT med kontrast var det bestemt ikke godt nok,” skriver Peter Vedsted og spørger retorisk, om en blodprøve, der sænker sandsynligheden for kræft til 0,63 procent, så vil gå an.

Vi skal finde kræften tidligere

Det vi skal tage med os fra det her, er, ifølge Peter Vedsted, at vi bør forsøge at udvikle test, der nemt og hurtigt kan hjælpe alment praktiserende læger med at risikostratificere deres patienter.

Det skal være test, som er tilgængelige, patientsikre og afprøvede i den konkrete kliniske kontekst. Her er et eksempel FIT-testen hos patienter med mavesymptomer, der er i sjældne tilfælde skyldes kræft, mener Peter Vedsted. 

”Når jeg argumenterer for, at man skal bruge FIT til ’low but not no risk’-mavesymptomer i almen praksis, så er det fordi, vi på den måde ville finde tyktarmskræft tidligere og dermed formentlig øge overlevelsen. Det er IKKE for at udelukke cancer,” skriver han og fortsætter: 

”Hvis du som 56-årig har haft ’rigelig luft i maven’ og har været ’forstoppet et par gange’, så kan en positiv FIT hos dig betyde, at du får cancerdiagnosen fire til seks måneder før, end hvis du skulle vente på den ’rigtige’ undersøgelse med kikkertundersøgelse, fordi du skal i kræftpakke.” 

FIT-testen er altså hurtig, tilgængelig og sikker og kan øge mistanken om kræft hos en del af patienterne, som så hurtigere kan få kræftdiagnosen og komme i kræftbehandling. Alligevel er en positiv FIT slet ikke ensbetydende med, at man har kræft. Studier viser, at i ’low but not no risk’- gruppen vil en positiv FIT fortælle lægen, at sandsynligheden for tyktarmkræft er steget fra 1,5 procent til 9,5 procent.

”Men hvis din FIT var negativ, så faldt din risiko til under 0,1 procent, men du kan stadig have tyktarmskræft, selvom risikoen er mindre, end før du gik til læge. Det er dog sandsynligvis noget helt andet, og hvis det ikke går væk, så ’ses vi igen’. Det er en intelligent udredning af mindst 50 procent af alle vores kræftpatienter,” skriver Peter Vedsted. 

Det kræver mere eksplicitte udredninger og algoritmer i retningslinjerne, som praktiserende læger kan forlige sig på, hvis det skal lykkes, mener Peter Vedsted.

”Det kræver, at der er nogle der konsekvent sætter sig ned og afprøver og regner på disse ting for den almenmedicinske patient. Og at der er respekt for, hvad primær udredning for kræft er, inklusive hos administratorer og lægelige ledelser i vores sundhedsvæsen. Det er noget, man kan investere i, hvis man vil kræftpatienterne det bedste,” slutter han.