"Vores udfordring som praktiserende læger er, at vi bliver bombet med utrolig meget viden omkring type 2-diabetes og følgesygdomme hertil. Så det svære er, hvordan vi kan rumme alt den viden og have den present, når vi sidder over for en konkret patient,” siger praktiserende læge Morten Charles.
Type 2-diabetes: Find rundt i junglen af nye lægemidler og tilskudsregler
Udviklingen inden for nye lægemidler til behandling af type 2-diabetes går så stærkt, at det kan være svært for de praktiserende læger at følge med. Det er nødvendigt at skabe et overblik, så praksislægerne kan træffe de rigtige beslutninger om behandling sammen med patienterne, mener praksislæge Morten Charles.
Den farmakologiske behandling af patienter med type 2-diabetes er efterhånden blevet svær at finde rundt i for praktiserende læger. Skal man vælge metformin, ACE/ARB-hæmmere, en SGLT2-hæmmer, en GLP1-receptoragonist (GLP1-RA) eller finerenon? Og hvad gør man, hvis patienten samtidig har hjerte-kar-sygdom eller kronisk nyresygdom, som også skal behandles?
Netop dét var udgangspunktet for et webinar målrettet læger i almen praksis, som i sommer blev afholdt af de fem Steno Diabetes Centre. Her fortalte de to endokrinologer Peter Rossing og Katrine Bagge Hansen om den nyeste viden på området, mens praktiserende læge Morten Charles fra Trøjborg Lægehus i Aarhus præsenterede cases med type 2-diabetes fra almen praksis.
”Vores udfordring som praktiserende læger er, at vi bliver bombet med utrolig meget viden omkring type 2-diabetes og følgesygdomme hertil. Så det svære er, hvordan vi kan rumme alt den viden og have den present, når vi sidder over for en konkret patient,” siger Morten Charles.
Mere kompliceret
Den store mængde viden, som har ramt de praktiserende læger, er blandt andet nye retningslinjer for behandling af type 2-diabetes, og nye regler fra Lægemiddelstyrelsen, som i maj 2024 besluttede at stramme kriterierne for hvilke patienter, der kan få tilskud til blandt andet GLP1-RA’er.
”Området er blevet mere kompliceret at navigere i, fordi vi skal forholde os til nye guidelines på området samtidig med nye tilskudsregler, hvor vi ikke må ordinere GLP1-RA, før vi har afprøvet nogle SGLT2-hæmmere, DDP4-hæmmere og højst sandsynligt også SU-præparater – med mindre at andre forhold taler imod,” siger Morten Charles.
Udover at være praktiserende læge er han også praksiskonsulent på Steno Diabetes Center Aarhus og har blandt andet har været med til at udvikle it-løsningen SAMBLIK-Diabetes, som skal give de praktiserende læger et hurtigt overblik over sundhedsdata på diabetesområdet, så de får et bedre grundlag for at tage en beslutning om behandling. Løsningen testes i øjeblikket i flere sundhedsklynger rundt omkring i Danmark.
”Vi er nødt til at gøre det enkelt for praktiserende læger, så man kan blive understøttet i at tage de rigtige beslutninger om behandling sammen med patienterne – også selvom der kommer mere og mere viden og flere og flere præparater, der kan være interessante at bruge i behandlingen,” siger Morten Charles.
Fokus på følgesygdomme
En af de læger, der forsøger at guide de praktiserende læger i behandling af type 2-diabetes, er overlæge Katrine Bagge Hansen fra Steno Diabetes Center Copenhagen. Hun lægger især vægt på, at det er vigtigt at få fokus på de sygdomme, der tit følger før eller efter en diagnose for type 2-diabetes.
”Førstevalg til behandling af type 2-diabetes er stadig metformin og en individuelt tilrettelagt plan for livstilsændring for at nå i mål med langtidsblodsukkeret HbA1c. Men hvis patienten også har hjerte-kar-sygdom, hjertesvigt og kronisk nyresygdom – eller er i høj risiko for det – er det vigtigt at komme i gang med supplerende behandling hurtigt. Det gælder også, selvom man ikke har set effekten af livstilsændringer og metformin endnu og derfor ikke er i mål med den anti-glykæmiske behandling,” siger Katrine Bagge Hansen.
Den supplerende behandling kan for eksempel være SGLT2-hæmmere eller GLP1-RA’er ved hjertekarsygdom, og SGLT2-hæmmer eller eventuelt GLP1-RA ved kronisk nyresygdom.
”Men samtidig er det lige så vigtigt at behandle et forhøjet kolesteroltal og forhøjet blodtryk. Her er statinbehandling stadig vigtig for at sænke kolesteroltallet, og ACE- og ARB-hæmmere er fortsat førstevalg ved hypertension,” siger Katrine Bagge Hansen.
Husk at måle albuminuri
Et af de områder, hvor den farmakologiske udvikling går virkelig stærkt i øjeblikket, er inden for behandling af kronisk nyresygdom som en komplikation til diabetes. Det felt har Peter Rossing, forskningsleder og professor på Steno Diabetes Center Copenhagen, specialiseret sig i.
For at opdage kronisk nyresygdom er det vigtigt at lave to typer målinger: En eGFR-måling for at måle nyrernes funktion og en urin-albumin/kreatinin-ratio for at afgøre, om patienten har albuminuri. Ifølge tal fra 2023 fra Diabetesregisteret får 94 procent af de danske personer med diabetes målt deres eGFR, hvorimod urin-albumin/kreatinin-ratio kun bliver målt hos 69 procent.
”Det er rigtig vigtigt, at vi bliver bedre til at måle albuminuri, for det er en afgørende biomarkør for kronisk nyresygdom, hjertekar-sygdomme og dødelighed af alle årsager. Selv med en normal eGFR kan man have en forhøjet risiko for kronisk nyresygdom, hvis man har albuminuri. Så det er ikke nok at interesse sig for eGFR,”siger Peter Rossing og tilføjer:
”Ifølge de internationale retningslinjer fra KDIGO (en global organisation, der laver retningslinjer på nyreområdet, red.) har man kronisk nyresygdom, hvis man enten har en eGFR på under 60 ml/min/1,73 ml eller en urin-albumin/kreatinin ratio på over 30 mg/g. Så skal man i gang med at behandle, og der er heldigvis kommet mange nye muligheder i de seneste år.”
Mange nye muligheder
SGLT2-hæmmere har i efterhånden mange studier vist en overbevisende effekt på behandling af kronisk nyresygdom. Kerendia (finerenon) har også en dokumenteret positiv effekt. Og nu ved man desuden fra nye resultater fra FLOW-studiet, at Ozempic (semaglutid) – som er den mest anvendte GLP1-RA – også kan bremse tabet af nyrefunktion.
”Samtidig er der flere studier, der har eller er i gang med at kombinere flere af præparaterne, og det ser ud til at give nye muligheder for at opnå både en sammenlagt og en selvstændig effekt,” siger Peter Rossing.
Det er dog en udfordring at få implementeret de mange nye præparater i den kliniske hverdag i blandt andet almen praksis. Et amerikansk studie fra 2019 viste, at under 25 procent af personer med type 2-diabetes og kronisk nyresygdom fik RAS-blokade, og endnu færre fik SGLT2-hæmmere eller GLP1-RA’ere.
”I Danmark får omkring 40 procent en SGLT2-hæmmer eller en GLP1-RA, så herhjemme er det bedre, men der er stadig et stykke vej igen.”
Case 1 med type 2-diabetes: Hvordan skal patienten behandles?
Casen her er et eksempel på en patient med type 2-diabetes, der skal behandles i almen praksis. Nedenfor svarer oplægsholderne fra webinaret på hvilken behandling, de ville vælge:
- 58-årig kvinde. Arbejder som SOSU-assistent på et plejehjem
- Oprindelig fra Tyrkiet, gift, tre voksne børn
- Ryger (kun lidt). Ingen motion ved siden af arbejdet. Traditionel kost
- Højde 160 cm. Vægt 85 kg
- Har haft type 2-diabetes i fire år. Ingen komorbiditeter
- Faren døde som 55-årig af hjerte-kar-sygdom
- Moren lever stadig og har type 2-diabetes
Medicin:
Er i behandling med Metformin mod type 2-diabetes, Amlodipin og Centyl Mite mod forhøjet blodtryk og Atorvastatin mod forhøjet kolesteroltal
Parakliniske undersøgelser:
- HbA1c (langtidsblodsukker) er 54 mmol/mol
- Total kolesterol 5,6 mmol/l
- HDL 0,4 mmol/l
- LDL 2,5 mmol/l
- eGFR 61 ml/min/1,73 m2
- Albumin/kreatinin ratio er 39 mg/g
- Blodtryk 135/80 mm Hg
Svar:
Hendes HbA1c er ikke kommet langt nok ned, så behandling med Metformin er ikke nok. Måske kan hun opnå en effekt med livsstilændring i form af sundere kost og motion – eventuelt med hjælp fra et kommunalt sundhedstilbud. Samtidig har hun forhøjet urin-albumin/kreatinin ratio. Denne måling bør gentages, for den kan variere. Men hvis den stadig er forhøjet, har hun kronisk nyresygdom, og så bør hun sættes i behandling med en RAS-blokade (for eksempel Losartan) og en SGLT2-hæmmer. Det vil beskytte både hendes hjerte og nyrer.
Case 2 med type 2-diabetes: Hvordan skal patienten behandles?
Casen her er et eksempel på en patient med type 2-diabetes, der skal behandles i almen praksis. Nedenfor svarer oplægsholderne på hvilken behandling, de ville vælge:
- 63-årig mand, arbejder som software-udvikler
- Gift, børnene er flyttet hjemmefra
- Har tidligere spillet fodbold. Nu ser han kun sport i TV
- Har røget siden han var 15 år – stoppede for 3 år siden
- Højde 172 cm, vægt 84 kg
- Far døde af kræft som 75-årig
- Mor døde som 77-årig efter tredje blodprop i hjertet
Medicin og parakliniske undersøgelser:
- Manden har aldrig rigtig været syg, men fik for et par år siden konstateret let forhøjet blodtryk
- Blodtryk 148/93 mm Hg. EKG-undersøgelse og blodprøver er normale
- Sat i behandling med Amlodipin og Magnyl for forhøjet blodtryk
- Han kommer sjældent i lægehuset
- Under en cykelferie i Spanien får han åndenød, trykken for brystet og bliver utilpas. Han tager til lægen, da han kommer hjem og får målt forhøjet blodtryk, forhøjet kolesteroltal og forhøjet HbA1c. Hans eGFR er normal, men der er ikke målt en urin-albumin/kreatinin ratio, så potentielt kan han også have kronisk nyresygdom.
Svar:
Patienten er en tikkende bombe, fordi han er dysreguleret på samtlige parametre og har en uopdaget diabetes. Måske kan han få en effekt af livsstilsændring, men ret hurtigt vil han få brug for medicinsk behandling, der kan behandle hans diabetes og beskytte hjerte og nyrer. Det er desuden vigtigt at være opmærksom på senfølger til diabetes allerede på dette tidspunkt og undersøge patientens fødder og øjne. Men mest af alt er det vigtigt at få skabt en alliance med patienten, så han både forstår alvoren i situationen og samtidig har lyst til at komme op til lægen igen.
Efter to år:
- Manden følger behandlingsplanen, og hans tal for blodtryk og kolesteroltal er blevet bedre
- Han er i behandling med Metformin for diabetes, Losartan og Magnyl for hjertet, Atorvastatin for forhøjet kolesteroltal og en SGLT2-hæmmer
- Hans HbA1c er dog stadig for højt, og eGFR er faldet
- Samtidig har han taget 15 kg på i vægt, så han vejer 99 kg
- Hans humør er blevet dårligere, og han mangler energi
Svar:
Patienten er ikke kommet i mål med sin behandling på trods af RAS-blokade og en SGLT2-hæmmer. Derfor skal man overveje behandling med en GLP1-receptoragonist. Eventuelt senere kan man prøve med finerenon, som godt kan igangsættes i almen praksis, hvis man konfererer med en specialist først. Desuden skal man være opmærksom på, at hans humør er blevet dårligere. Det kunne være tegn på en depression, som han bør testes for ved at lave en MDI (Major Depression Inventory).
Referencer
5. SAMBLIK-Diabetes – it-projekt fra Steno Diabetes Center Aarhus, 2024
Artiklen har været bragt i Medicinsk Tidsskrifts magasin for almen praksis i september 2024