Eksperter enige: Det er uetisk ikke at iværksætte screening for lungekræft

Evidensen for gevinster ved at indføre et CT-baseret screeningsprogram for rygere med højrisiko for kræft, er nu så overbevisende, at sundhedsvæsenet skal gå i gang med at finde ud af, hvordan et screeningsprogram skal implementeres.

Det konkluderer eksperter og patientforeninger enstemmigt på en virtuel konference, arrangeret at SKA (Sammenslutningen af Kræftafdelinger) og Onkologisk Tidsskrift fredag den 25. september.

Her afslørede bl.a. en enighed om, at mangel på radiologer som en nødvendighed for at kunne gennemføre et så storstilet screeningsprogram er en udfordring, der dog bør kunne løses.

Lungekræft er den største kræftdræber i Danmark. Hvert år dør lidt flere end 4.000 danskere af sygdommen, fordi den ofte opdages sent. Tidlig diagnostik vil kunne føre til mere effektive behandlinger og markant større overlevelse.

Længe ventede data presser på for indførelse af lungekræftscreening

Ifølge den hollandske screeningsekspert, Harry J. de Koning, fandt han 46 procent af kræftpatienterne allerede i stadie 1 i sit studie, (det såkaldte NELSON-studie fra januar i år), som har undersøgt om et screeningsprogram ville kunne opspore lungekræft tidligt og således øge patienternes overlevelse. Det kunne programmet, ifølge Koning, som fastslår, at ved hjælp af denne form for tidlig opsporing vil 39 procent kvinder – og op til 61 procent kvinder i særlig risiko - samt 26 procent mænd - kunne blive behandlet i tide og således undgå at dø af lungekræft ved at indgå i et screeningsprogram bestående af regelmæssige lavdosis CT-scanninger, (LDCT). 

800 menneskeliv kan reddes

Harry J. de Koning, som har udført Europas største studie nogen sinde af effekten af at screene tidligere og nuværende rygere, har tidligere overfor Medicinske Tidsskrifter vurderet, at hver femte danske dødsfald på grund af lungekræft ville kunne blive forhindret, hvis Danmark indfører et CT-baseret screeningsprogram. Det vil sige, at et dansk screeningsprogram ifølge ham vil kunne redde omkring 800 menneskeliv årligt, hvilket svarer til cirka 20 procent af de mange danskere, som hvert år dør af lungekræft.

”Vores studie viser, at vi ved screening finder flere med lungecancer, og at vi finder dem i tidlige stadier uden at påføre større dødelighed på grund af interventioner samt, at vi øger patienternes livslængde sammenlignet med den ikke-screenede gruppe,” sagde Harry J. de Koning, professor ved Erasmus Medical Center i Rotterdam, Holland, og førsteforfatter på det store, randomiserede hollandsk-belgiske NELSON-studie om screeningsprogrammet baseret på lavdosis CT.

Koning var fredag keyspeaker og omdrejningspunkt for webinaret, der var modereret af journalist Lene Johansen under overskriften 'Lungekræftscreening - magter Danmark opgaven?'.

Konferencens øvrige deltagere var Zaigham Sagir, afdelingslæge, klinisk lektor, lungemedicin, Gentofte-Herlev Hospital, formand for DLCGs arbejdsgruppe om lungekræftscreening, Azza Khalil, lungeonkolog, overlæge, Aarhus Universitetshospital, Jakob Møller, ledende radiolog, overlæge på Sygehus Lillebælt, Mads Nordahl Svendsen, ledende onkolog, Sjællands Universitetshospital , Jesper Fisker, direktør, Kræftens Bekæmpelse, Torben Mogensen, formand, Lungeforeningen og Lisbeth Søbæk Hansen, formand, Patientforeningen Lungekræft. Alle besvarede webinarets spørgsmål med et uforbeholdent ja.

Men deltagerne sagde ikke kun ja til, at Danmark kan løfte opgaven. De supplerede også med enstemmige opfordringer til at komme i gang, for som Azza Khalil, lungeonkolog, overlæge, Aarhus Universitetshospital udtrykte det:

”Mine muligheder for at behandle mine patienter med et godt resultat er meget, meget større, når patienterne kommer med kræftsvulster i første og andet stadie end når de er i tredje eller fjerde stadie,” sagde Khalil, der påpegede, at flere end 80 procent af patienterne fra de tidlige stadier var i live efter to år, mens det kun var tilfældet for cirka 10 procent fra stadie fire.

Afdelingslæge, Zaigham Sagir, sagde, at man i en årrække i faglige kredse har tænkt på, hvordan man kan diagnosticere lungekræftpatienter tidligere, men at undersøgelser viser, at almindelig røntgenundersøgelser ikke har nogen effekt på dødeligheden:

”Men nu har NELSON-studiet styrke til at vise evidens for reduktion i dødeligheden,” mente Zaigham Sagir, der også henviste til et stort amerikanske studie, et mindre tysk studie samt et fransk metastudie fra foråret i år, der også alle viser nedbragt dødelighed.

NELSON-studiet overbevisende

Også ledende onkolog, Mads Nordahl Svendsen, fandt NELSON-studiet ’ overbevisende’:

”Vi kan ikke lukke øjnene for lungecancer-screeningerne. Men det er en stor opgave, og en kapacitetskrævende opgave, der godt kan føles som lidt af en mavepuster, når man tænker på behovet for radiologer og scannere, men der er ikke andet at gøre end at komme i gang. Og i øvrigt har jeg tiltro til, at netop det danske sundhedsvæsen kan agere smart i forhold til at løse mangel på radiologer i samarbejde og ved brug af blandt andet kunstig intelligens til frigørelse af speciallæger, som vi kan bruge bedre til andre opgaver.”

Jakob Møller, ledende radiolog, overlæge på Sygehus Lillebælt gav udtryk for, at han ønsker  indførsel af et screeningsprogram ’ så hurtigt som muligt’, selv om også han forudser kapacitetsproblemer og mangel på radiologer som mulige benspænd.

”Bare alene på mit hospital vil programmet betyde flere end 30 ekstra scanninger om dagen og et til to ekstra radiologer, og dem har vi ikke, så der mangler et udviklingsarbejde indenfor radiologien for, at vi kan løfte opgaven. Men løser man det, så kan jeg ikke se andet end, at man er nødt til at gå i gang.”

Konferencens øvrige deltagere var også enige i, at manglende radiologer er en udfordring, men var også fælles om at mene, at det er en problemstilling, som må og kan løses hen af vejen. Zaigham Zagir, - der som formand for DLCGs arbejdsgruppe om lungekræftscreening prioriterer et kommende screeningsprogram højt -, sagde:

”Vi ved, at det er en kæmpe udfordring. Vores beregninger viser, at det betyder en produktionsstigning på 10 procent, så det skal der findes nogle smarte løsninger på. For eksempel i form af inddragelse af private aktører og kunstig intelligens. Og da vi indførte mammografiscreeninger, var der også dengang mangel på radiologer, men det blev jo løst."

Harry J. de Koning, der oplyste, at kapacitet også har været et problem i hans hjemland, Holland, opfordrede til, at man ikke ruller et fuldt screeningsprogram ud fra starten, men for eksempel - som i Holland - starter med et begrænset udsnit af de aldersgrupper for hvem, at screeningsprogrammet er relevant:

”Det forstod folk godt, og vi modtog ingen kritik heraf,” fortalte Koning, hvis forslag blev modtaget meget positivt af især overlæge Mads Nordahl Svendsen, som kunne se fordele ved, at det er borgere fra hele landet, der indgår i en opstartsfase. Fremfor at blot en eller to region udpeges, som ellers inden forslået af Jesper Fisker, Kræftens Bekæmpelse og Torben Mogensen, Lungeforeningen. De kunne begge se manglen på radiologer og kapacitet reduceret ved, at screeningsprogrammet til en start kun bliver iværksat i en enkelt eller to regioner, hvorved man også kunne opnå læring om for eksempel rekruttering af borgere til undersøgelserne og andre organisatoriske forhold, inden hele programmet rulles ud. Men hertil resonerede Mads Nordahl Svendsen:

”Ved at udvælge en region eller to risikerer vi enten at rulle det ud i en region, hvor behovet for screening er meget stort, men hvor evnen til at magte opgaven er mindst. Eller omvendt - at vi gør det i en region, hvor man nok magter opgaven bedre, men hvor behovet er mindre." Mads Nordahl Svendsen ser det også som en mulig fordel i forhold til læring og organisering, at alle regioner var med fra starten blot med et reduceret antal borgere.

Beslutningen bør ikke udskydes

Alle konferencens deltagere var i det hele taget enige om, at man ikke bør stirre sig blinde på potentielle problemer og udfordringer ved indførsel af screeningsprogrammet. Og ikke mindst Torben Mogensen og Jesper Fisker understregede flere gange, at de vurderer evidensen for screeningernes positive effekter og de mulige risici for overbehandling og falsk positive så velbalancerede og nu grundigt undersøgte, at beslutningen om at indføre programmet ikke bør udskydes yderligere.

”Det vil være uetisk ikke at gå i gang med at iværksætte screeningsprogrammet,” mente Zaigham Zagir, hvis erklæring mødte fuld støtte fra alle konferencens deltagere. Bortset fra Torben Mogensen, der advarede imod at beskylde politikerne for at være uetiske, hvis de ikke prioriterer screeningsprogrammet til at være en del af sundhedsvæsnets tilbud.

Zaigham Zagir, oplyste desuden, at han som formand for DLCGs arbejdsgruppe om lungekræftscreening er i samarbejde med Sundhedsstyrelsen om mulig iværksættelse af en kommende MTV-rapport om et screeningsprogram:

"Håbet er at få lavet en MTV- undersøgelse af screeningsprogrammet i dansk kontekst udført af Sundhedsstyrelsen til politikerne, så programmet kan komme på finansloven,” sagde Zagir, som mødte fuld opbakning blandt de øvrige paneldeltagere til en sådan snarlig undersøgelse med henblik på at implementeringsarbejdet kan komme i gang hurtigst muligt. Blandt andet fra Jesper Fisker, som sagde:

”Vi skal i gang. Der er ikke argumenter for at udskyde, og der er masser af problemer at tage fat i, men de skal nok blive løst hen af vejen. Og i Kræftens Bekæmpelse vil vi gerne hjælpe til. Blandt andet med at finde ud af, hvordan man skal kommunikere disse screeninger til de befolkningsgrupper, som vi ved har størst behov, men som vi også ved er dem, der oftest ikke tager imod denne form for sundhedsydelser, så programmet ikke kommer til at styrke den sociale ulighed i sundhedsvæsnet.” 

Om NELSON-studiet

NELSON-studiet er designet til at undersøge de potentielle fordele ved lungekræftdødelighed ved screening med CT-billeddannelse hos nuværende og tidligere rygere. I studiet indgik i alt 15.792 tidligere og nuværende rygere mellem 50 og 74 år, som havde røget flere end 10 cigaretter om dagen i flere end 30 år eller 15 cigaretter om dagen i flere end 25 år inklusiv mennesker, der levede op til kriterierne, selv om de var stoppet med at ryge indenfor de seneste 10 år. 84 procent af deltagerne var mænd og 16 procent var kvinder. I screeningsgruppen modtog deltagerne CT-scanning efter et, to, fire og 6,5 år. Opfølgningsperioden var 10 år.

I løbet af projektets 10-årige opfølgning blev der i screeningsgruppen fundet 400 deltagere med lungekræft mod kun 350 i kontrolgruppen. Knap halvdelen af lungekræftsvulsterne i screeningsgruppen var i stadie 1a og 65-70 procent var i stadie Ia-II. I kontrolgruppen derimod var 70 procent af deltagerne i stadie III/IV, da de fik deres diagnose. Og ifølge de Koning var der 206 patienter i kontrolgruppen, som døde af deres lungekræft, mens der i screeningsgruppen kun var 156, som døde.

Ifølge studiet var ratioen for reduktion af dødelighed af lungekræft i de screenede og ikke-screenede grupper 0,75 efter otte år (95% Cl 0,59-0,95, P = 0,015), 0,76 efter ni år (95% Cl 0,60-0,95, P = 0,012), og 0,74 efter 10 år (95% Cl 0,60-0,91, P = 0,003). De tilsvarende tal for kvinder var 0,39 (95% Cl 0,18-0,78, P = 0,0037), 0,47 (95% Cl 0,25-0,84, P = 0,0069) og 0,61 (95% Cl 0,35-1,04, P = 0,0543). Den overordnede risiko korrektion for mænd var 0,74. 

At kvinder har så meget større risikoreduktion end mænd, tilskriver Harry J. de Koning især særlige biologiske forhold hos kvinder og eventuelt andre rygemåder og typer af cigaretter men ikke en mulig statistisk variation på grund af eksempelvist de færre kvindelige deltagere i studiet. Studiet var oprindeligt tiltænkt kun at undersøge mænd, men det blev besluttet at også kvinder skulle indgå.  

NELSON-studiet blev publiceret januar 2020 i fagtidsskriftet New England Journal of Medicine.